支气管镜的分类

（一）硬支气管镜：是金属制成的细长中空管镜，远端为一斜面开口，边缘光滑圆钝，易插入气管而不损伤黏膜，近端有一枚镜柄与远端斜坡形开口所对方向相反，不仅为手持物并可确定开口方向。主要有三种：Jackson式、Negus式和附有Hopkins内镜的支气管镜。

（二）软支气管镜：

主要有两种：纤维支气管镜和电子支气管镜

（Transbronchial Biopsy, TBB）：广义上包括经支气管镜病灶活检、支气管粘膜活检、经支气管镜透壁肺活检（Transbronchial LungBiopsy,TBLB）及经支气管镜针吸活检（Transbronchial NeedleAspiration, TBNA）。大多数肺部及气道疾病，如肿瘤、间质性肺病、肉芽肿性疾病以及某些感染性疾病需要通过经支气管镜活检术来确定诊断，这是最常用的一项检查项目 。

1．TBB的适应证

1）气管、支气管腔内的病变：如支气管癌、中心型肺癌并支气管壁浸润、支气管内结核、支气管淀粉样变、结节病等可通过支气管镜检查来发现病变并进行病灶活检。

2）肺部弥漫性病变：支气管镜直视下不可见的弥漫性病变：肺周围型腺癌、弥漫性肺间质病变及各种炎症性病变等，常通过TBLB来获得病变的组织。

3）肺内局灶性病变：支气管镜直视不可见的周围型肺肿块或结节、局限性肺浸润性病变，如周围型肺癌、转移瘤、孤立结节为表现的肺癌、结核球、炎性病变及真菌结节灶等。这些局限性病变需要借助于超细支气管镜或经X线或超声引导等手段进行病灶活检。

4）支气管腔外病变：一些在气管镜直视下不能窥见或仅表现为外压性表现的支气管腔外病变，如纵隔腔内或肺门区域病变，肿大的淋巴结、团块、结节病灶等，可采用经支气管壁针吸术，获取细胞学或组织学标本。

2．经支气管镜活检的操作方法

1）TBB狭义指单纯针对支气管腔内直视下进行的活检术，如支气管粘膜活检和支气管内病灶活检，主要用于各种支气管腔内和粘膜病变。

2）TBLB主要用于肺部弥漫性病变及周围型肺内局灶性病变。分为无X线引导和经X线引导两种方法。

通常采用无X线引导的TBLB，多用于肺部弥漫性病变，选择病变受累较重一侧的下叶进行，一般选择下叶的9、10段，应避开中叶。操作方法：将活检钳插至所选择的段支气管内，至遇阻力时将活检钳后撤1－50px，此时张开活检钳，嘱患者深吸气，同时活检钳再向前推进1－50px至遇到阻力，再嘱患者深呼气，于深呼气末将活检钳夹闭并缓慢退出。在操作过程中，如患者感到胸痛，应退出活检钳，更换部位另行活检。

X线引导下的TBLB多用于周围型肺内局灶性病变，支气管镜达到病变所在的肺段或亚段后，在X线电视透视下，将活检钳插入所选择的亚段支气管内，穿过支气管壁至病变区。对周围型肺内局灶性病变，X线引导下的TBLB比无X线引导的诊断阳性率高。

3）TBNA：主要是在气道内对腔外某一病灶或淋巴结进行穿刺，透过气道壁后进入纵隔或肺门，通过穿刺针获取纵隔或肺门区贴近气道壁的病变组织。TBNA是一种非直视下的活检方法，需要操作者熟练掌握胸部淋巴结的解剖及与其相关的大血管的结构关系，且具备较强的立体想像能力，这样有助于操作者正确地将穿刺针经气管、支气管壁进入深部病灶并避免损伤纵隔内重要脏器。通常采用WANG氏穿刺定位法进行纵隔淋巴结的盲穿。目前超声内镜引导的经支气管针吸活检（Endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）已广泛应用于临床，其穿刺后标本获取率优于普通盲法TBNA。 支气管肺泡灌洗（Bronchoalveolarlavage，BAL）是一项经支气管镜进行的无创操作技术，在疾病诊断中已经被广泛的接受。通过向肺泡内注入足量的灌洗液并充分吸引，得到支气管肺泡灌洗液（Bronchoalveolar lavagefluid，BALF），在肺泡水平分析以下重要信息，如免疫细胞、炎症细胞、细胞学和感染微生物病原学资料，辅助进行呼吸道疾病的诊断、病情观察和预后判断 。

支气管肺泡灌洗术分全肺灌洗和肺段肺泡灌洗。全肺灌洗是治疗肺泡蛋白沉积症的标准治疗方法；肺段肺泡灌洗是常规用于疾病诊断的方法。 BAL的适应证 1）弥漫性实质性肺疾病的诊断，如结节病、过敏性肺炎、隐源性机化性肺炎、特发性肺纤维化等,BALF具有一定的诊断价值。

2）肺部特殊感染：对于免疫抑制患者（如肾移植、肝移植、骨髓移植等患者）的机会性感染，BAL可以帮助得到病原体，如人肺孢子菌肺炎，其BALF的阳性率优普通痰涂片。

3）针对某些特殊疾病，可提供强有力的线索，如：急性嗜酸粒细胞性肺炎和弥漫性肺泡出血、肺泡蛋白沉积症等，如红色逐渐加深的BALF提示弥漫性肺泡出血，而白色混浊的BALF提示肺泡蛋白沉积症。

4）判断某些疾病的病程和治疗疗效。如：特发性间质性肺炎(idiopathic interstitialpneumonia,IIP)中，特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）和非特异性间质性肺炎（nonspecific interstitial pneumonia,NSIP）的BALF的改变有重要的差别。NSIP的BALF的细胞分类以淋巴细胞增多为主，伴有轻度的中性粒细胞和嗜酸粒细胞增多，预后较好。IPF的灌洗液以中性粒细胞增多为主，常预后不佳。 BAL的操作方法： 1)操作前准备：局部麻醉、心电血压及脉搏血氧饱和度的监测。

2)完成气管支气管分支的观察，然后进行BAL，最后进行活检或刷检，这样操作可减少医源性出血对肺泡灌洗液中细胞和蛋白成分的影响。

3)BAL的部位：通常选择影像学表现最显著的部位；对于病灶局限者选择病变肺段BAL；对于弥漫性病变，右中叶(B4或B5)和左舌叶是最佳的部位。

4)BAL的液体注入：支气管镜置入并崁顿在选定的肺段，当气管镜崁顿于支气管的第三或第四级亚段，可获得最佳的肺泡灌洗回收量。注入37?C或室温无菌生理盐水。通常经支气管镜的活检孔用注射器注入灌洗液，每次注入20～60ml（常规进行4～5次），直到总共灌洗100～300ml。灌洗液过少（40%；存活细胞占95%以上；红细胞

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