高钾血症——维持性透析患者的噩梦！

科里收治了一位维持性透析的高钾血症患者，3个月内“宫中老二”。马，一位61岁患有终末期肾病的女性，半年前开始每周两次定期血液透析。两个月前，我以“心慌胸闷半天”为主诉住进了急诊科。我有意识，有精神疾病，患有慢性肾病，并抱怨心悸和胸闷。

体检：T36.3，HR56次/分，R16次/分，BP145/90mmgh。心电图显示：T波尖锐，QT间期延长。立即吸氧、心电监护，建立5%碳酸氢钠150ml静脉滴注。

静脉血生化结果为：K7.02mmol/L，尿素氮23.9mmol/L，血清肌酐1053mol/L，二氧化碳结合率12mmol/L，经紧急血液透析治疗后症状缓解。

考虑到高钾血症是透析不充分引起的，透析方案调整为每周3次血液透析，没有再发生高钾血症。

二

这一次，患者是以“胸闷1天”为主诉而入住急诊科的。

体检：意识清醒，T36.1，HR32/分，R16/分，BP85/50mmgh。

心电图：度房室传导阻滞，一过性窦性停搏。

急性血液生化检查K为7.58mmol/L，尿素氮为21.9mmol/L，血清肌酐为963umol/L，二氧化碳结合率为9mmol/L。

立即给予10%葡萄糖酸钙缓慢静脉注射稳定心肌细胞，呋塞米、碳酸氢钠等药物促进钾向细胞内转移，并联系紧急血液透析治疗。透析后患者胸闷缓解，血钾值恢复正常，复查心电图恢复正常。患者发病前的饮食被仔细质疑，原来与患者一天前吃了五个杏子有关。

三

高钾血症是细胞外间隙钾离子过剩，定义为血清钾5.5mol/L，是终末期肾病患者的重要并发症之一。严重的高钾血症会导致致命的心律失常，危及生命。

据报道，10%的维持性血液透析患者存在高钾血症，其中24%的患者因高钾血症需要紧急透析。另一项研究报道，除心力衰竭外，高钾血症是维持性血液透析患者额外透析的最常见原因。

肾功能正常的患者，90-95%的钾负荷由肾脏排出，只有一小部分通过肠道排出。因此，慢性肾脏病患者常出现高钾血症。在维持性血液透析患者中，虽然充分透析能有效排钾，纠正电解质紊乱，但高钾血症仍时有发生。

多见于透析不充分、饮食不控制，以及少数因口服或静脉注射药物补钾过多的病例。并且夏季高钾血症的发病率高于冬季，这可能与夏季摄入更多的高钾食物有关，比如水果和蔬菜的摄入。

血液透析时，钾的清除与血清肌酐相似，主要是通过弥散来清除。每次透析可清除70-150毫摩尔的钾离子。但是，透析并不能完全取代肾脏的功能。透析不充分可导致高钾血症，尤其是当透析时间短或透析间隔太长时。还可以看出，透析膜的面积减小，血流量或透析液流量低。

　血液透析是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一。那么你对血液透析了解多少呢?以下是由我整理关于血液透析知识的内容，希望大家喜欢!

　溶质转运

　1、 弥散：是HD时清除溶质的主要机制。溶质依靠浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧转运，此现象称为弥散。溶质的弥散转运能源来自溶质的分子或微粒自身的不规则运动(布朗运动)。

　2、 对流：溶质伴随溶剂一起通过半透膜的移动，称为对流。溶质和溶剂一起移动，是摩擦力作用的结果。不受溶质分子量和其浓度梯度差的影响，跨膜的动力是膜两侧的静水压差，即所谓溶质牵引作用。

　3、 吸附：是通过正负电荷的相互作用或范德华力和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物(如?2-微球蛋白、补体、炎性介质、内毒素等)。所有透析膜表面均带负电荷，膜表面负电荷量决定了吸附带有异种电荷蛋白的量。在血透过程中，血液中某些异常升高的蛋白质、毒物和药物等选择性地吸附于透析膜表面，使这些致病物质被清除，从而达到治疗的目的。

　水的转运

　1、 超滤定义：液体在静水压力梯度或渗透压梯度作用下通过半透膜的运动称为超滤。透析时，超滤是指水分从血液侧向透析液侧移动;反之，如果水分从透析液侧向血液侧移动，则称为反超滤。

　2、 影响超滤的因素

　(1) 净水压力梯度：主要来自透析液侧的负压，也可来自血液侧的正压。

　(2) 渗透压梯度：水分通过半透膜从低浓度侧向高浓度侧移动，称为渗透。其动力是渗透压梯度。当两种溶液被半透膜隔开，且溶液中溶质的颗粒数量不等时，水分向溶质颗粒多的一侧流动，在水分流动的同时也牵引可以透过半透膜的溶质移动。水分移动后，将使膜两侧的溶质浓度相等，渗透超滤也停止。血透时，透析液与血浆基本等渗，因而超滤并不依赖渗透压梯度，而主要由静水压力梯度决定。

　(3) 跨膜压力：是指血液侧正压和透析液侧负压的绝对值之和。血液侧正压一般用静脉回路侧除泡器内的静脉压来表示。

　(4) 超滤系数：是指在单位跨膜压下，水通过透析膜的流量，反映了透析器的水通过能力。不同超滤系数值透析器，在相同跨膜压下水的清除量不同。

　血液透析的设备包括血液透析机、水处理及透析器、共同组成血液透析系统。

　1、 血液透析机：是血液净化治疗中应用最广泛的一种治疗仪器，是一个较为复杂的机电一体化设备，由透析液供给监控装置及体外循环监控装置组成。它包括血泵，是驱动血液体外循环的动力;透析液配置系统;联机配置合适电解质浓度的透析液;容量控制系统，保证进出透析器的液体量达到预定的平衡目标;及各种安全监测系统，包括压力监控、空气监控及漏血监控等。

　2、 水处理系统：由于一次透析中患者血液要隔着透析膜接触大量透析液(120L),而城市自来水含各种微量元素特别是重金属元素，同时还含一些消毒剂、内毒素及细菌，与血液接触将导致这些物质进入体内。因此自来水需依次经过滤、除铁、软化、活性炭、反渗透处理，只有反渗水方可作为浓缩透析液的稀释用水。而对自来水进行一系列处理的装置即为水处理系统。

　3、 透析器：也称?人工肾?，由一根根化学材料制成的空心纤维组成，而每根空心纤维上分布着无数小孔。透析时血液经空心纤维内而透析液经空心纤维外反向流过，血液/透析液中的一些小分子的溶质及水分即通过空心纤维上的小孔进行交换，交换的最终结果是血液中的尿毒症毒素及一些电解质、多余的水分进入透析液中被清除，透析液中一些碳酸氢根及电解质进入血液中。从而达到清除毒素、水分、维持酸碱平衡及内环境稳定的目的。整个空心纤维的总面积即交换面积决定了小分子物质的通过能力，而膜孔径的大小决定了中大分子的通过能力。

　4、 透析液：透析液由含电解质及碱基的透析浓缩液与反渗水按比例稀释后得到，最终形成与血液电解质浓度接近的溶液，以维持正常电解质水平，同时通过较高的碱基浓度提供碱基给机体，以纠正患者存在的酸中毒。常用的透析液碱基主要为碳酸氢盐，还含少量醋酸。

　适应症

　一、 急性肾损伤：凡急性肾损伤合并高分解代谢者(每日血尿素氮BUN上升?10、7mmol/L，血清肌酐SCr上升?176、8umol/L，血钾上升1-2mmol/L，HCO3-下降?2mmol/L)可透析治疗。非高分解代谢者，但符合下述第一项并有任何其他一项者，即可进行透析：①无尿48h以上;②BUN?21、4mmol/L;③SCr?442umol/L;④血钾?6、5mmol/L;⑤HCO3-12、4mmol/L。决定患者是否立即开始肾脏替代治疗，及选择何种方式，不能单凭某项指标，而应综合考虑。

　二、 慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭血液透析的时机尚无统一标准，由于医疗及经济条件的限制，我国多数患者血液透析开始较晚。透析指征：①内生肌酐清除率28、6mmol/L，或SCr>707、2umol/L;③高钾血症;④代谢性酸中毒;⑤口中有尿毒症气味伴食欲丧失和恶心、呕吐等;⑥慢性充血性心力衰竭、肾性高血压或尿毒症性心包炎用一般治疗无效者;⑦出现尿毒症神经系统症状，如性格改变、不安腿综合征等。开始透析时机时同样需综合各项指标异常及临床症状来作出决定。

　三、 急性药物或毒物中毒：凡能够通过透析膜清除的药物及毒物，即分子量小，不与组织蛋白结合，在体内分布较均匀均可采用透析治疗。应在服毒物后8~12h内进行，病情危重者可不必等待检查结果即可开始透析治疗。

　四、 其它 疾病：严重水、电解质及酸解平衡紊乱，一般疗法难以奏效而血液透析有可能有效者。

　禁忌症

　随着血液透析技术的改进，血液透析已无绝对禁忌症，只有相对的禁忌症。

　1、 休克或低血压者(收缩压

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