中医诊断学四诊知识要点

第一节 望诊

　第一节 全身望诊

　一、望神

　二、望色

　三、望形态

　四、望姿态

　一、望神

　(一)望神的含意：

　神是人体生命活动的总称

　广义──指整个人体生命活动

　的外在表现：生命

　狭义──人体的精神活动：精神

　(二)望神的原理和意义

　? 先天之精?神?滋养后天之精

　? 神、精、气三者同盛同衰

　? 精能生神，神能御精，精足则形健，形健神旺

　望神可以了解脏腑精气的盛衰

　?得神者昌，失神者亡?

　(三)望神的要点

　? 目光(重点)、神情、气色

　? 体态、言谈举止、应答反应

　得神的临床表现及临床意义

　? 得神：有神、精充气足神旺

　面色：面色润泽

　两目：活动灵敏、精彩内含、炯炯有神

　言语呼吸：言语正常、呼吸气息平顺

　形态：形体壮实、肌肉不削、形体活动正常

　精神：精神充沛、神清、对外界反应合理

　饮食：正常或稍减

　临床：正气未伤,脏腑功能未衰，病轻预后好

　得神

　失神的临床表现及临床意义

　? 失神：无神、精损气亏神衰

　面色：晦暗暴露

　两目：活动迟钝、目无精采

　言语呼吸：言语失常、呼吸气息低弱

　形态：形体瘦弱、大肉已脱、强迫体位、反

　应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、摄空理线

　精神：神志不清，精神萎靡不振，对外界反

　应失常

　临床意义：正气已伤，脏腑功能衰败(虚)

　失神

　假神的临床表现及临床意义

　假神：垂危病人出现精神暂时好转的假象，

　临终前预兆(回光反照，残灯复明)

　面色：突然颧红如妆

　两目：目光突然转亮、浮光外露

　言语呼吸：突然言语不休、声音转亮

　精神：突然精神转佳、意识似清

　饮食：突然思食、索食

　临床意义：脏腑精气耗竭，阴阳即将离决

　阴不敛阳，虚阳外越

　假神

　1、神气不足：轻度失神 虚证患者

　2、神志异常

　癫--抑郁型(湿痰蒙闭)

　狂--兴奋型(痰火扰心)

　痫--发作型(肝风挟痰上扰)

　二、望面色

　? 望色，又称色诊，是医生通过观察病人全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。

　? 一般以望面部色泽为主

　(一)面部色诊原理

　面部色诊原理：面部血脉分部丰富

　?十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍?

　(1)色泽是脏腑气血之外荣

　(2)面色与脏腑有内在联系

　(二)面部色诊的意义

　1、判断气血的盛衰：

　2、识别病邪的性质：

　3、确定疾病的部位：

　气色正常：脏腑未伤，正气未挫，预

　后较好，其病易治

　气色不正常：脏腑已伤，正气已虚，

　预后不佳，其病难治

　色与泽的关系

　色与泽，又称?气色?

　色属阴，主血，反映血液的盈亏

　泽属阳，主气，反映脏腑精气和津液盛衰

　《内经》记载望色的方法

　(1)按照五色与五脏对应的关系

　青--肝

　赤--心

　黄--脾

　白--肺

　黑--肾

　按照颜面的脏腑分部位诊图(1)

　按照颜面的脏腑分部位诊图(2)

　(三)望色十法

　(四)常色与病色

　1、常色：健康人面部的色泽

　红黄隐隐，明润含蓄──有胃

　气，有神气

　(1)主色──面色、肤色一生不变的色泽

　(2)客色──因季节、气候不同而发生正常变化的面色

　常色

　2、病色

　(1)五色善恶顺逆

　? 善色-五色光明润泽

　虽病脏腑精气未衰，胃气尚荣于面，?气至?，预后良好

　? 恶色-枯槁、晦暗、暴露

　气血匮乏，脏腑精神衰败，不能上荣于面，?气不至?，预后较差

　《素问　五脏生成篇》

　青如翠羽、赤如鸡冠、黄如蟹腹、

　白如豕膏、黑如乌羽

　青如草兹、赤如 血、黄如枳实、

　白如枯骨、黑如炲

　(2) 五色主病

　1、青色 主寒证、痛证、瘀血和惊风

　面色淡青或青黑-阴寒内盛

　面色青灰，口唇青紫-心阳虚衰

　面色青灰，突发剧烈心痛-心阳暴脱

　眉间、唇周青灰-小儿惊风

　五色主病

　2、赤色　　主热证，亦可主戴阳证

　实热：满脸通红、目赤

　虚热：午后颧红

　戴阳证：面红如妆

　五色主病

　3、**　　主虚证、 湿证

　虚证：脾虚──黄胖(黄而虚浮)

　血虚──萎黄(淡黄枯槁无光)

　黄疸：阳黄──黄而鲜明如橘子

　阴黄──黄而晦暗如烟熏

　五色主病

　4、白色　主虚证、寒证、脱血、夺气

　淡白无华──气血不足

　恍 白 ──阳虚水泛

　苍 白──阳气暴脱或阴寒凝滞

　大失血证

　五色主病

　5、黑色　主肾虚、寒证、痛证、水饮和瘀血

　肾虚：阳虚──面黑暗淡

　阴虚──黑而干焦

　水饮：眼眶黑

　瘀血：黧黑，肌肤甲错

　三、望形态

　扁平胸──肺肾阴虚或气阴两虚

　桶状胸──肺肾虚损、伏饮积痰

　鸡胸──先天不足、后天失养

　呼吸节律不整──多为重病

　腹部膨隆──肝气郁滞、水肿病、积聚

　腹壁青筋暴露──多属肝郁血瘀

　脐部突起──水肿、臌胀

　腹部凹陷──腹皮甲错，深凹着脊(舟状

　腹)：精气耗竭，多属病重

　四肢肿胀──多见于水肿病

　膝部肿大──热痹：风湿郁久化热

　鹤膝风：寒湿久留气血亏虚

　龟背──先天不足、或后天调理失宜

　背曲肩随──心肺精气衰败

　脊疳──极度消瘦，脊骨突出

　?膝内翻?(?O?型腿)

　?膝外翻?(?X?型腿)

　二者均属先天不足，或后天失养

　小腿青筋暴露──多属血瘀

　手指变形──梭状指：风湿久蕴，筋脉拘挛

　杵状指：心肺气虚，血瘀湿阻

　四、望姿态

　? 喜动　仰卧　常揭衣被者　阳证

　? 喜静　俯卧　喜加衣被者　阴证

　? 角弓反张　　　　　　　肝风内动

　? 循衣摸床，撮空理线　　邪热扰心

　四、望头颈五官九窍

　(一)望头面颈项与头发

　(一)望头面

　1、头形

　过小──囟门早闭

　过大──先天性脑积水

　均属先天性发育不良，多伴智力不全(肾精亏虚)

　2、囟门

　高突：?囟填?──多属实证、热证

　下陷：?囟陷?──多属虚证

　迟闭、不闭：?解颅? ──肾气不足

　3、头摇

　4、面肿──水肿：阳水、阴水

　火肿：红肿焮热──火毒邪

　热上攻

　5、腮肿：耳下肿痛──感受时邪热毒

　6、口眼歪斜：中风

　三、望躯体

　2、望颈项

　瘿瘤──颈前颌下结喉之处，有肿物如

　瘤，逐渐 长大，可随吞咽移动。

　肝郁气结痰凝，或与地方水土有关

　瘰疬──颈侧颌下，肿块如垒，累累如串

　珠，历历可数。

　肺肾阴虚、感受风火时毒

　项强──温病火毒上攻，或太阳经证

　项软──肾气亏虚、或病危

　颈脉搏动──

　安静明显：肝阳上亢(高血压)、水肿病

　卧位怒张：哮喘、征忡(心肾阳虚，水气凌心)

　4、特殊面容：

　?惊恐貌?──小儿惊风、狂犬病

　?苦笑貌?──新生儿脐风、破伤风

　?狮面?──麻风病

　3、头发

　? 发黑浓密润泽肾气盛，精血充足

　? 发黄稀疏干枯精血不足

　? 片状脱发血虚受风

　? 白发肾虚 禀赋

　? 小儿发结如穗疳积

　(二)望目

　五轮学说：

　心──内外眦的血络──血轮

　肝──黑睛──风轮

　肺──白睛──气轮

　脾──眼胞──肉轮

　肾──瞳人──水轮

　目部色诊

　目赤肿痛──热证

　眦赤：心火

　白睛赤：肺火

　全目赤肿：肝火、肝经风热上攻

　眼胞红肿湿烂：脾火

　白睛黄──黄疸(湿热、寒湿)、脂肪沉着

　目眦淡白──血虚、失血

　目胞色黑晦暗──肾虚

　目形主病

　目胞浮肿──水肿

　老人下睑虚肿：肾脾气虚，失于约束

　目窠凹陷──伤津耗液，气血不足

　眼球突出──瘿瘤、肺胀、肿瘤(单侧)

　目形主病

　针眼、眼丹──风热邪毒或脾胃蕴热上攻

　眼生翳膜(白内障)、胬肉攀睛

　昏睡露晴──脾虚、疳积

　目态主病

　瞳孔缩小──肝胆火炽、中毒(川乌、有机

　磷农药)

　瞳孔扩大──肾精耗竭、中风、绿风内障

　目翻上视、瞪目直视、戴眼反折──危重

　眼睑下垂──脾肾双亏、外伤

　(三)望耳

　正常人──耳廓红润，厚薄适中

　(肾精充足)

　1、色泽变化：

　润枯润：肾气充足 枯：先天肾阴不足

　淡白──气血亏虚，白而薄肾败(垂危)

　青黑──痛、寒

　干枯焦黑──肾精亏耗

　红肿胀大──肝胆湿热、热毒上攻

　耳背络红、耳根发凉──小儿麻疹先兆

　2、形态变化：

　肉厚润泽──先天之肾精充足

　耳薄干枯──肾精不足

　耳廓甲错──久病瘀血、肠痈

　3、耳道分泌物

　脓耳──耳内流脓：肝胆湿热，肾阴不足、虚火上炎

　(四)望鼻

　1、五色变化

　鼻头色青腹中冷痛

　鼻头色黄里有湿热

　鼻头色白亡血

　鼻头色赤脾肺二经有热

　鼻头色微黑有水气

　鼻头色明润无病 或病将愈

　(四)望鼻

　2、形态变化与意义：

　鼻红肿生疮──胃热、血热

　鼻端色红生粉刺──酒齄鼻：肺胃蕴热

　鼻柱塌陷，眉毛脱落──麻风恶候

　鼻煽──肺热、哮喘、肺气将绝(久病)

　鼻流清涕──外感风寒或阳气虚弱

　鼻流浊涕──外感风热

　鼻流腥臭脓涕(鼻渊)──肝胆湿热

　鼻衄──肺胃蕴热、阴虚肺燥灼伤鼻络

　(五)望口与唇

　1、色泽

　唇色红润：胃气充足，气血调和

　淡白──血虚、气血两虚(血不上荣)

　深红──实热 深红而干──热盛伤津

　赤肿而干──热极

　紫暗或暗黑──瘀血

　2、形态变化与意义

　(1)口唇干裂──热盛伤津，阴虚火旺

　(2)口角流涎──小儿脾虚湿盛或成人中风

　(3)口唇靡烂──色红：脾胃积热

　淡红：虚火

　鹅口疮：心脾积热

　(4)口唇生疮──疔、疮：火毒郁结

　(5)口腔粘膜斑点──麻疹粘膜斑

　口撮──上下口唇紧聚：小儿脐风、破伤风

　口僻──口角向左或右歪斜：中风

　口角掣动──动风之象

　(六)望齿与龈

　1、望齿

　牙齿洁白润泽──津液内充，肾气充足

　干燥如枯骨──阴液已伤(胃阴或肾精)

　牙齿松动──肾虚

　咬牙啮齿──动风、小儿虫积、胃有积滞

　2、望龈

　正常──色淡红而明润：胃气充足，气血调匀

　淡白──血虚、失血

　牙龈肿痛──胃火上炎

　齿衄──兼红肿：胃火上炎

　红肿不甚：脾虚失摄

　(七)望咽喉

　1、红肿痛： 红肿、疼痛、溃烂、脓点(乳蛾)

　──实热(肺胃热毒壅盛)

　红色娇嫩，肿痛不甚

　──虚热(肾水亏少，虚火上炎)

　2、伪膜 松厚、易剥、不出血：肺胃热盛

　坚韧、着实、刮不去、出血：白喉

　3、辨脓液

　咽喉局部红肿高大，有波动感脓已成

　压之坚硬脓未成

　(八)望下窍

　1、望前阴

　阴囊肿──水疝：阴囊水肿

　狐疝：疝气

　阴挺──子宫下垂：脾虚下陷

　阴部湿疹──肝胆湿热下注

　(二)后阴

　肛痈──湿热下注或外感热毒

　肛裂──燥热

　痔疮──风燥湿热

　肛瘘──同肛痈、痔疮

　脱肛──中气下陷

　五、望皮肤

　(一)色泽

　发赤── 丹毒(抱头火丹、流火、赤游丹)

　发黄──黄疸：阳黄、阴黄

　发黑──肾阳虚衰

　白斑──白殿风：风湿侵袭，气血不荣

　(二)润枯

　皮肤润燥──　干涩：津液已伤

　如鱼鳞片：肌肤甲错

　(三)肿胀

　肿胀──近按之如泥：水肿(阳水、阴水)

　按之随手而起：气胀(气机不畅)

　(四)痘疮

　1、天花

　2、水痘

　(五)斑疹

　斑──色深红或青紫，点大成片，平摊于皮肤下，抚之不碍手，压之不褪色。

　阳斑、阴斑

　疹──形如粟粒，色红而高起，摸之碍手，压之褪色

　麻疹、风疹、瘾疹

　(六)白 与水疱

　白碚?湿温等患者皮肤上出现的白色小颗

　粒，多由湿郁，汗出不畅所致

　痱子──湿郁湿出不彻(暑湿、湿温)

　热气疮──外感风热或肺胃蕴热

　缠腰火丹多为肝火所致

　湿疹──湿热蕴结，复感风邪

　(七)痈疽疔疖

　痈：红肿高大，根盘紧缩(阳证)

　疽：漫肿无边，皮色不变(阴证)

　疔：形小根深，麻木痒痛

　疖：形小而圆，红肿热痛不甚

　六、望络脉

　正常络脉：

　色浅红，红黄相兼，隐隐于风关之内。其形态多为斜形、单支，粗细适中。

　形色主病

　浅浮──主表(邪浅、病轻)

　沉滞──主里(邪深、病重)

　(二)色泽辨寒热

　紫热红伤寒，青惊白是疳

　三关测轻重

　风关──邪浅病轻

　气关──邪深病重

　命关──危重

　透关射甲──凶

　(二)望鱼际络脉

　(三)望指甲形色

肚子和膀子上生了红色的斑（有可能是血管）貌似没有什么疼痛和搔痒。

肯定是疹，但是是何种类型的还不好说。

看看你妹妹是不是有什么东西过敏了。

另外要小心的是，有的疹可能会传染，最好注意不要随意接触病人，马上看医生。

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概 说

一、定义：

疫疹是由疫疠毒邪所致以肌肤发有斑疹为基本特征的急性外感热病。

本病发病急，传变快，临床上以壮热、肌肤斑疹、伴有各种出血为特征。

疫疹属温疫中一类病证，其发病有一定的季节性、较强烈的传染性和流行性。近十多年本病有流行的趋势，应注意预防和积极的治疗。

二、病名沿革

1．疹的最早记载：《素问·至真要大论》曰"少阳司天，客胜则丹胗外发"， 丹胗，即是火毒炽盛而外发的红疹。

2．斑的记载：首见于《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证》篇所说，"面赤斑斑如锦纹"，为外感阳毒疗主要症状之一。

3．斑疹相提并论，见于隋代巢元方《诸病源候论·伤寒斑疮候》："毒既未散而表已虚，热毒乘虚出于皮肤，所以发斑疮隐疹如绵文，重者，喉口、身体皆成疮也"。

4．明清时期的温病学家，对温病斑疹倍加重视，认识也逐渐深化。

吴又可《温度论》有发斑、发斑战汗合论专章，指出疫邪留于气分，解以战汗，留于血分，解以发斑，视斑出为邪解征象之一。

清代《感证宝筏·卷三·斑疹》曰；"凡温疫时感，每有'内斑'。其血发于肠胃嗌膈之间，肌肤间不得而见。"此处所指"内斑"，系内脏表面瘀斑而言，或为发斑证合并内出血较多者，可见当时对发斑已有相当细致的观察。

叶天士认为"斑疹皆是邪气外露之象"，但"宜见不宜见多"，并主张"急急透斑为要"。叶天士在《温热论》中，还特斑分为"阳斑"、"阴斑"、"虚斑"。

斑和疹的病机和治法： 陆子贤说，"斑为阳明热毒，疹为太阴风热"。 吴坤安说："斑由阳明胃热而发，疹因肺受风温而生"，故斑宜清胃泄热、凉血化斑；疹应宣肺达邪，清营透疹。"

疫疹作为病名首见于清代余师禺的《疫疹一得》。余氏认为"疫疹者，四时不正之疠气。夫病气，乃无形之毒，胃虚者感而受之"，"大者为斑，小者为疹"，余氏所指斑与疹实无本质区别、仅是大小之异，并专指热疫而肌肤发斑疹的急性热病，和一般四时温病所发斑疹既有联系又有一定区别。 三、范围

根据疫疹的临床特征，西医学中的登革热、登革出血热、斑疹伤寒、流行性出血热部分证候等均可参照本病辨证论治。（西医学的急性发疹性传染病，麻疹、水痘、天花等。） 病 因 病 理

一、病因与发病

外因：疫病毒邪

内因：正气不足

发病取决于人体的正气强弱和邪气盛衰：

①人体正气不虚，病邪不易伤人，难以引起发病。

②若疫病毒邪太盛，超过人体防御能力，就可导致疫疹的发生。

吴又可指出："本气充满，邪不易入；本气适逢亏欠，呼吸之间，外邪因而乘之。"又指出感邪重的，立即发病，感邪轻的，未必即病，正确阐述正气和邪气的辨证关系。

余师愚亦谈到"以其胃本不虚，偶染疫邪，不能入胃。" 二、病理特点 病机：疫病毒邪窜扰营血

1．初期：由于气候、邪侵部位和人体素质的不同病机各异。

挟湿：湿热疫疠毒邪--郁遏膜原 暑热挟湿疫疠毒邪--卫气同病

不挟湿：风热性质疫疠毒邪--风热伤络（太阴肺）

暑热性质疫疠毒邪--热盛阳明（胃）

2．中期 感邪轻而正气较盛--疫疹可不传变--气分阶段

感邪重而正气较虚--疫邪化燥化火--深入营血分或下焦 气营（血）两血燔

血热妄行

毒陷心包

正气暴脱 3．后期 正气将复而余热末退，出现余邪未净证候。诊 治 要 点

一、诊断要点

1．有一定的季节性

如属于疫疹范围的流行性斑疹伤寒多发生于冬、春季，

流行性出血热多见于秋、冬季节，

登革热和登革出血热、地方性斑疹伤寒多发于夏秋季节。

2．疫疹有较强的传染性和流行性

3．具有疫疹的基本待征

即临床上见起病急骤，迅速传变，症状复杂，病情凶险。本病初起虽有恶寒发热卫分证候，但迅速出现邪热充斥表里，憎寒壮热、头痛身疼、周身关节疼痛、肌肤发斑疹等气营(血)两燔的证候。病情变化较快，可出现热陷心包、厥脱、尿闭等危重证候。

二、治疗原则：

治疗总则：清热透疹，凉血化斑

初起：风热伤络--疏散风热、宣肺透疹

暑热遏阻卫气--清暑化湿透疹凉斑

邪伏膜原--疏利透达，辟秽化浊

阳明热炽、迫于营血--清胃解毒

极期：气营(血)两燔--清气凉营，解毒化斑

血热妄行--清热解毒，凉血止血

毒陷心包--清心开窍，凉血解毒

正气暴脱--益气固脱，回阳救逆

后期：肺胃阴伤--滋养肺胃之阴

肝肾阴伤--滋补肝肾

余邪未净、气阴两伤--清泄余热、益气生津

皮肤红斑，简称"红斑"。凡皮肤上出现圆形、椭圆形、或不规则形的红色改变，平摊于皮肤上，拱之不碍手者，均可称之为红斑。 本症，依病因、病机可分为"阳斑"，"阴斑"两大类。叶天士又别立"虚斑"一名。初为本症，后转成紫斑者，可按"皮肤紫斑处理...0074

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