泌尿外科学主治医师专业知识考点(2)

　病理

　1. 分类

　移行上皮细胞癌(约90%)

　鳞癌( 2～3% )

　腺癌( 2～3% )

　肉瘤罕见

　2. 分级：高分化、中分化、低分化。

　3. 生长方式

　原位癌 Tis(Tumor in situ)

　乳头状癌

　浸润性癌

　临床分期(T)

　1. Tis 原位

　2. Ta 乳头状无浸润

　3. T1 限于固有层内

　4. T2 侵润肌层

　5. T3 侵润周围组织

　6. T4 侵犯邻近器官

　预后与浸润深度密切相关。

　1. 浸润深度是临床(T)与病理(P)分期的依据

　2. 浅表肿瘤：Tis，Ta，T1

　3. 浸润性膀胱肿瘤：T2，T3，T4

　肿瘤扩散

　1. 深部浸润

　2. 淋巴转移：常见

　3. 血行转移：晚期主要转移至肝、肺、骨等

　临床表现

　1. 间歇性无痛性全程肉眼血尿。

　2. 部分患者有尿频、尿急、尿痛。

　3. 排尿困难：膀胱颈部肿瘤或血块堵塞可引起排尿困难甚至尿潴留。

　4. 肿瘤转移症状。

　治疗原则

　1. 以手术治疗为主

　2. 辅以化疗、放疗、生物治疗等综合治疗。

　3. 对表浅性膀胱癌多行保留膀胱手术，术后采用膀胱灌注治疗

　4. 浸润性膀胱癌采用全膀胱切除手术

　5. 晚期膀胱癌采取综合治疗措施。

　浅表肿瘤(Tis，Ta，T1)

　1. 经尿道膀胱肿瘤电切术十膀胱灌注。

　2. 膀胱部分切除术十膀胱灌注。

　3. 膀胱灌注治疗：用于原位癌、膀胱肿瘤电切术后或膀胱部分切除术后患者。可选用的药物包括BCG、丝裂霉素、噻替呱、阿霉素、羟基喜树碱、白介素Ⅱ、胞必佳等。

　浸润性膀胱肿瘤(T2，T3，T4)

　1. 膀胱部分切除+膀胱灌注

　2. 全膀胱切除术+尿流改道

　二、肾盂癌

　1. 发病年龄多在40～70岁。

　2. 发病率男：女≈2 ：1 。

　3. 多为移行细胞乳头状瘤。

　4. 鳞癌及腺癌罕见。

　5. 鳞癌多与长期尿石、感染刺激相关。

　6. 常有早期淋巴转移

　临床表现

　1. 间歇性无痛性全程肉眼血尿。

　2. 腰痛：钝痛或隐痛，血块阻塞输尿管可引起肾绞痛。

　3. 肿瘤转移症状。

　诊断

　1. 临床表现

　2. 影像学检查(B超、IVU、CT、MRI)

　3. 脱落细胞学检查

　治疗原则

　1. 手术治疗为主。

　2. 根治性切除范围包括患侧肾脏、肾周脂肪、筋膜、肾门淋巴结、输尿管全段以及输尿管开口周围的部分膀胱壁。

　3. 放、化疗以及其它治疗疗效不理想。

第三节 前列腺癌

　1. 多见于老年男性(>60岁)。

　2. 发病原因目前尚未完全明确。

　3. 与雄性激素密切关联。

　4. 高脂饮食为重要的致癌因子。

　5. 腺癌最多见(98%)。

　6. 移行细胞癌、鳞癌、未分化癌少见。

　Gleason评分

　1. 前列腺癌细胞按分化程度分为1～5级。

　2. 1级分化最好，5级(未分化)最差。

　3. Gleason评分=主要类型+次要类型级数。

　4. 分化最佳2分，最差10分，>4分预后差 。

　临床分期

　1. Ⅰ：手术标本偶然发现。

　2. Ⅱ：局限于前列腺包膜内。

　3. Ⅲ：肿瘤穿透包膜，侵犯邻近组织。

　4. Ⅳ：局部淋巴结或远处转移。

　转移途径

　1. 血行转移：以脊柱、骨盆多见

　2. 淋巴转移

　3. 局部侵犯

　临床表现

　1. 大多数前列腺癌患者无临床症状、而在体检时发现或在前列腺增生症(BPH)手术标本中发现。

　2. 可有排尿困难、尿潴留、尿失禁或血尿。

　3. 晚期发生骨转移可引起疼痛或病理性骨折，部分患者以骨痛等转移症状首诊。

　体征

　直肠指诊：触及前列腺结节，结节坚硬如石，可以单发，也可以呈团块状。

　诊断

　1. 临床症状提示。

　2. 肛诊发现典型体征。

　3. 血清前列腺特异性抗原(Prostatic specific antigen，PSA)测定。

　4. 经直肠超声：低回声病灶。

　5. X线及核素扫描可发现骨转移灶。

　6. CT及MRI对早期诊断价值不大，有利于了解晚期肿瘤周围侵犯情况。

　7. 前列腺针刺活检为病理确诊手段。

　PSA在前列腺癌诊疗中的重要价值

　1. 正常PSA10ng/ml时建议穿刺活检。

　3. PSA 4～10ng/ml者，游离PSA>25%良性可能大，

　4. 直肠指诊+ PSA 测定是目前前列腺癌普查的公认有效方法。

　5. PSA 监测是前列腺癌术后随访的重要指标。

　治疗

　1. Ⅰ期：严密随诊

　2. Ⅱ期：根治性前列腺切除

　3. Ⅲ、Ⅳ期：内分泌治疗

　4. 放疗对前列腺癌局部控制效果较好

　5. 化疗对晚期肿瘤可以采用，但总的疗效尚不够满意。

　前列腺癌的内分泌治疗

　1. 去势治疗：双侧睾丸切除术或用促黄体释放激素类似物LHRH-A，如诺雷德、抑那通等可起到药物去睾作用。

　2. 抗雄激素治疗：氟他胺(缓退病)、康仕德等。

　3. 雌激素治疗：乙烯雌酚。

第四节 睾丸肿瘤

　? 少见，占全身恶性肿瘤1%。

　? 多发于20～40岁。

　? 95%为恶性。

　? 隐睾为重要致癌因素。

　病理

　1. 组织学表现多样。

　2. 生殖细胞瘤占90～95%并进一步分为：

　i. 精原细胞瘤

　ii. 非精原细胞瘤

　3. 非生殖细胞瘤占5～10%。

　4. 继发肿瘤主要来自网状内皮系统肿瘤及白血病。

　5. 转移

　6. 多数肿瘤早期可发生淋巴转移。

　7. 淋巴转移最先到达肾蒂周围。

　临床分期

　1. Ⅰ期：肿瘤局限于睾丸，未见转移。

　2. Ⅱ期：有横隔以下淋巴结转移。

　3. Ⅲ期：有横隔以上淋巴结转移，肺转移或肺外器官转移。

　临床表现

　1. 睾丸肿大、有沉重或下坠感;

　2. 少数分泌HCG的睾丸肿瘤可出现乳

　a) 房胀痛及女性化乳房。

　3. 肿瘤转移症状。

　诊断

　1. 体征：睾丸增大，可触及质硬实性肿物，透光试验阴性。

　2. 瘤标：肿瘤含非精原细胞成分时AFP及β-HCG往往增高。

　3. B超：区分肿物来自睾丸内或睾丸外以及腹部是否有转移灶。

　4. 胸片：了解肺及纵隔是否有转移。

　5. CT或MRI：了解胸、腹部转移情况。

　治疗

　1. 根据病理性质及临床分期选择治疗方法。

　2. 病睾行根治性切除术。

　3. 腹膜后淋巴结清扫术适用于绒癌以外的II期肿瘤。

　4. 放疗：对精原细胞瘤较敏感，可作为I、II 期精原细胞瘤的辅助治疗。

　5. 化疗：对精原细胞瘤疗效较好，对非精原细胞瘤有一定疗效，主要用于III期睾丸肿瘤的治疗及II期非精原细胞瘤的辅助治疗。

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