胸廓与肺检查、乳房检查（健康评估）

胸部的体表标志：骨骼标志、自然陷窝、解剖区域和人工划线。

胸廓：由12对肋、锁骨、胸骨、12个胸椎组成

九个骨骼标志：胸骨柄、胸骨上切迹、胸骨角、剑突、肋骨、肋间隙、腹上角、肩胛骨脊柱棘突、肋脊角

四个自然馅窝：腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝

三个解剖区域：肩胛上区、肩胛下区肩胛间区

九条人工划线：前正中线、锁骨中线、胸骨线、胸骨旁线、腋前线、腋后线、腋中线、肩胛线、后正中线

胸壁：

视诊：

胸壁异常：

胸壁静脉充盈或曲张：见于上腔静脉或下腔经脉阻塞

肋间隙凹陷或膨隆：吸气时凹陷提示上呼吸道阻塞。肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸及严重慢性阻塞性肺疾患患者用力呼吸时等

触诊内容：有无胸壁压痛和皮下气肿

胸壁压痛：

见于肋间神经炎、肋软骨炎、软组织炎症、皮肌炎、外伤及肋骨骨折等。胸骨压痛和叩击痛见于白血病患者

皮下气肿：

见于自发性气胸、纵隔气肿、胸部外伤、肋骨骨折等

胸廓：

视诊：正常成年人胸廓俩侧大致对称呈椭圆形，前后径与左右径约为1:1.5；小儿和老年人胸廓前后径略小于左右径或几乎相等，呈圆柱形。

胸廓外形异常：

扁平胸：胸廓前后径适于左右横径的一半，呈扁平状，见于慢性消耗性疾病

桶状胸：胸廓前后径与左右径几乎相等，呈桶状，肋间隙增宽，见于严重肺气肿

佝偻病胸：包括鸡胸、佝偻病串珠和肋间沟，见于佝偻病

漏斗胸：胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗，多为先天性

胸廓一侧变形：胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液、气胸等；胸廓一侧平坦或下陷见于肺不张、肺纤维化

胸廓局部隆起：见于心脏明显扩大、大量心包积液等

胸廓两侧不对称：由于脊柱畸形所致也可见于脊柱外伤和结核等

乳房：

视诊内容：主要包括乳房外形、乳头、皮肤有无红肿破溃、有无分泌物及腋窝淋巴结

正常女性：坐位时两侧乳房基本对称。乳房皮肤无红肿、下陷、溃疡、皮疹、瘢痕、色素沉着等。乳头呈圆柱形，颜色相似，两侧大小相等、对称、无回缩和分泌物。无腋窝及锁骨上窝淋巴结肿大。

异常表现及临床意义：

乳房对称性改变：一侧乳房明显增大见于先天性畸形、囊肿形成、炎症或肿瘤等。一侧乳房明显缩小多因发育不全所致

乳房皮肤异常：皮肤发红提示局部炎症或癌性淋巴管炎；乳房水肿常见于乳腺癌或炎症，癌性水肿局部皮肤外观呈“橘皮”或“猪皮”样，炎性水肿常伴有皮肤发红；皮肤回缩多见于外伤、炎症、乳腺癌早期。

乳头异常：乳头回缩如系自幼发生，为发育正常；如近期发生，则可能为乳癌或炎性病变。乳头出现浆液性、**、绿色或血性分泌物时，提示乳房导管有病变。**分泌物见于慢性囊性乳腺炎，血性分泌物见于导管内乳头状瘤、乳癌及输乳管炎等

触诊内容：进一步明确乳房外形及乳头的表现，以乳房的硬度和弹性、有无压痛和包块为重点，注意乳头有无硬结、弹性消失和分泌物等。有无肿块（如有则判断肿块的位置、大小、个数、活动度及有无痛感）、挤压乳头判断有无分泌物

正常表现：正常乳房触诊有弹性，呈模糊的颗粒感和柔韧感，随年龄不同而有区别，无压痛及包块。正常乳头有弹性，无硬结和分泌物。

常见异常表现及临床意义：

乳房硬度和弹性改变：乳房炎症或新生物浸润时，局部硬度增大，弹性消失。当乳晕下有癌肿存在时，该区域皮肤的弹性常消失。

乳房压痛：乳房局部压痛可见于乳腺增生及炎性病变。

乳房包块：分为良性和恶性包块。良性包块呈中等硬度，表面大多光滑规整，一般活动度较大，炎性病变的包块也可出现不规则的外形，相对比较固定。恶性肿瘤多质地坚硬伴表面不规则，边缘多固定。早期的恶性包块可活动，至病程晚期，固定度会明显增加。

前胸部

视诊内容：呼吸运动、呼吸频率与深度及呼吸节律

正常成年男性、儿童：以腹式呼吸为主

正常成年女性：以胸式呼吸为主

正常成人：在静息状态下，呼吸频率为16-20次/分，新生儿约44次/分。节律均匀而整齐，无呼吸困难

呼吸运动异常：

腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强：见于腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹部巨大肿瘤等

胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：见于肋间神经痛、肋骨骨折、肺炎、重症肺结核、胸膜炎等

呼吸运动减弱或消失：见于肺实变、肺部肿瘤、肺部空洞、肺气肿、胸腔积液、气胸、胸膜增厚或粘连等

呼吸运动增强：见于酸中毒深大呼吸等

呼吸频率与深度异常：

潮式呼吸：提示病情严重、预后不良。多见于脑炎、脑膜炎、脑出血、脑肿瘤、脑外伤，也即可见于尿毒症、巴比妥中毒及糖尿病酮症酸中毒等

间停呼吸：常见于临终前。

抑制性呼吸：常见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部外伤等

叹气样呼吸：见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症等

触诊内容：胸廓扩张度、语音震颤和胸膜摩擦感

正常人：平静呼吸或深呼吸时，两侧胸廓呈对称性的张缩，胸壁无压痛，无皮下气肿及胸膜摩擦感，语音震颤基本一致

异常表现及临床意义：

胸廓扩张度的改变：

一侧胸廓的扩张度降低：常见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张等

双侧胸廓扩张度受限：见于双侧胸膜增厚、肺气肿等

双侧胸廓扩张度增强：见于发热、代谢性酸中毒及腹部病变等

语音震颤改变：

语音语颤增强：主要见于肺组织实变或靠近胸壁的肺内巨大空腔

语音语颤减弱或消失：见于肺泡内含气量过多、支气管阻塞、大量胸腔积液或气胸、胸膜显著增厚黏连、胸壁皮下气肿等

胸膜摩擦感：

常见于胸膜炎症、胸膜原发或继发肿瘤、胸膜高度干燥、肺部病变累及胸膜时以及胸腔积液吸收过程中

叩诊内容：主要包括胸部叩诊音及肺界的叩诊

正常：胸部叩诊音为清音，其音响强弱和音调高低因胸壁厚薄、肺含气量及临近器官的影响而不同。肺上界指肺界的宽度，正常肺界的宽度为4-6cm；肺前界相当于心脏的绝对浊音界；正常人平静呼吸时，肺下界分别于锁骨中线上的第6肋间隙、腋中线上的第8肋间隙。

异常表现及临床意义：

胸部叩诊音异常：正常清音区范围内出现实音、浊音、过清音或鼓音时称为胸部异常叩诊音

浊音或实音：见于肺含气量减少的病变如肺炎、肺不张；肺内不含气的占位性病变如肺结核、肺肿瘤等；胸膜病变如胸腔积液、胸膜增厚等

过清音：见于肺弹性减弱而含气量增多如肺气肿

鼓音：见于肺内空腔性病变，空腔直径大于3-4cm，且靠近胸壁，如空洞行肺结核、肺脓肿等,胸膜腔积气如气胸

肺界叩诊异常：

肺下界：肺下界上移见于肺不张、膈肌麻痹、鼓肠、腹水、腹腔巨大肿瘤等；肺下界下移见于腹腔内脏下垂、慢性阻塞性肺疾病等

肺前界：两肺前界浊音区扩大主要见于心脏扩大、心肌肥厚、主动脉瘤、心包积液及肺门淋巴结明显增大等；俩肺前界浊音区缩小见于慢性阻塞性肺疾病

听诊内容：呼吸音、啰音、听觉语音及胸膜摩擦音

正常：正常人在胸部不同部位可闻及支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音和肺泡呼吸音3种呼吸音。正常人闻及的听觉语音音节含糊难辨，无啰音及胸膜摩擦音

异常听诊音及临床意义：

异常呼吸音：包括异常肺泡呼吸音、异常支气管呼吸音及异常支气管肺泡呼吸音。

异常肺泡呼吸音：

肺泡呼吸音减弱或消失：见于胸廓活动受限如胸痛、肋间神经痛、肋骨骨折等；呼吸肌疾病如重症肌无力、膈肌麻痹等；呼吸道阻塞如喉头水肿、气管肿瘤、慢性支气管炎等；压迫性肺不张如胸腔积液、气胸等；腹部疾病如腹水、肠胀气、腹腔内巨大肿瘤等

肺泡呼吸音增强：双侧肺泡呼吸音增强见于剧烈运动、发热、贫血、酸中毒、代谢亢进等。单侧肺泡呼吸音增强见于肺结核、肺肿瘤、胸腔积液或积气等

断续性呼吸音：见于肺炎和肺结核

粗糙性呼吸音：见于支气管或肺部炎症的早期

呼气音延长：见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等

异常支气管呼吸音：见于肺组织实变、肺内大空腔、压迫性肺不张等

异常支气管肺泡呼吸音：见于支气管肺炎、大叶性肺炎早期、肺结核或胸腔积液上方肺膨胀不全的区域

啰音：

干啰音：干啰音可局限或广泛分布。局限分布的干啰音常见于支气管肺癌、支气管异物及支气管内膜结核等；广泛分布的干啰音常见于支气管哮喘、心源性哮喘、慢性喘息型支气管炎等

湿罗音：按呼吸道管径大小及管腔内液体量可将湿罗音分为大、中、小水泡音及捻发音。大水泡音常见于支气管扩张、肺水肿、肺结核或肺脓肿空洞患者；中水泡音常见于支气管炎、支气管肺炎等；小水泡音常见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血及肺梗死；捻发音常见于肺淤血、肺炎早期及肺泡炎、左心功能不全引起的肺淤血；双肺布满湿罗音见于急性肺水肿或严重的支气管肺炎

听觉语音：

听觉语音增强、减弱或消失，其临床意义同语音震颤

胸膜摩擦音：

常见于纤维性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤和尿毒症等

背胸部：

触诊：主要包括胸廓扩张度、语音震颤和胸膜摩擦感

叩诊内容：包括胸部叩诊音及肺界的叩诊

正常人平静呼吸时，肺下界位于肩胛线上的第10肋间隙。正常肺下界的移动范围为6-8cm

异常表现及临床意义：

肺下界移动范围改变：肺下界移动范围减小见于肺组织萎缩、肺组织弹性消失、肺组织炎症和水肿等；肺下界移动范围消失见于大量胸腔积液、积气、广泛胸膜黏连及膈神经麻痹

听诊内容：主要包括呼吸音、啰音、听觉语音及胸膜摩擦音

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