十六层螺旋CT

16层CT的采集时间一般为0.5秒（全周扫描），Toshiba公司的全周扫描最低可达0.4秒。但在用于心脏检查时，由于全周扫描速度不够，目前的16层CT还不能像EBCT一样实现一个心动周期一次全周扫描。绝大部分的厂家采用的是多扇区采集，即按心动周期将全周扫描分割成几个区，分次扫描，然后通过软件技术将其融合成一幅图像。多扇区采集的最高时间分辨率为实际扫描时间除以2，再除以分割的扇区数，如0.5秒扫描时间，四扇区采集，则它的最佳时间分辨率为62.5ms；0.4秒扫描，四扇区采集，最佳时间分辨率为50ms；再如0.42秒扫描时间，二扇区采集，则它的最佳时间分辨率为105ms。当然就具体的病例而言，其时间分辨率还与心率有关，因为涉及到期相同步性的问题。 16层CT高质量的多平面重建图象是建立在一个很重要的概念上，即图象的各向同性。在CT的两维平面图象上，是由象素（pixel）组成的，而在三维重建时，图象是由体素（voxel）组成的。在进行图象重建时，我们需要将体素在不同方向上进行重组。如果体素在各个方向上都是一致的，即它的长、宽、高的尺寸一样，称为各向同性。目前来讲，16层CT探测器中以Toshiba公司的设计为层面最薄，覆盖面最宽，实现各向同性的FOV最小，可达25cm。下面的不同FOV时各向同性扫描的最小层厚要求：如采用512×512矩阵，在FOV=25cm时，它的各向同性体素正好是0.5×0.5×0.5，即最小层厚要求为0.5mm；FOV=32cm时，它的各向同性体素正好是0.625×0.625×0.625，即最小层厚要求为0.625mm；FOV=38cm时，它的各向同性体素正好是0.75×0.75×0.75，即最小层厚要求为0.75mm。

16层CT的探测器实际上已经不象原来的4层CT那样简单地分为对称型与非对称型。笼统地讲，16层CT的探测器都属于非对称型，只不过各厂家的设计上略有区别而已。如GE公司的16层CT探测器为中间0.625mm×16列，两侧分别为1.25mm×4列，共24列，20mm宽；

Toshiba公司的16层CT探测器设计为中间0.5mm×16列，两侧分别为1mm×12列，共40列，32mm宽；Philips和Siemens公司的16层CT探测器设计为中间0.75mm×16列，两侧分别为1.5mm×4列，共24列，24mm宽。

一、中枢神经系统

1. 脑动脉CTA 单排和普通的多排螺旋CT均成功地实现了脑动脉CTA检查，CTA可清楚地显示动脉瘤瘤体大小、瘤颈形态和载瘤动脉，并能够进行精确的容积计算，通过仿真内窥镜可发现瘤体有无穿支血管。可直观地显示AVM的供血动脉、引流静脉和畸形的血管团，等等。这方面的文献报道较多，技术方法也比较成熟。主要是由于颅脑是相对运动较少的器官，薄层扫描但延长扫描时间对CTA的影响不大，但16排螺旋CT脑动脉CTA可有效地缩短扫描时间，造影剂跟踪触发扫描，可获得最佳的扫描起始时间，其CTA图象能够更清楚地显示脑底动脉环和大脑前、中、后动脉及部分细小分支，较普通螺旋CTA显示的血管分支更多、更细小，可更少地受静脉显影的干扰。

2.脑CT灌注

文献报道CT灌注成像可成功地显示脑肿瘤的灌注，脑梗死的灌注情况等。与MR灌注比较，CT脑灌注在夜间可以获得，并且可以获得灌注的绝对值。

3.脊髓动脉CTA

脊髓动脉CTA的研究文献非常少，其主要原因是由于脊髓动脉较细小以及短时间内单排螺旋CT难以覆盖有效的面积而影响了脊髓动脉的显影。经插管注入造影剂后行16排螺旋CT扫描并三维重建可清楚地显示脊髓的供血动脉，与DSA相比、能够同时评价脊髓和血管的情况，这为进一步判断脊髓的血管病变提供了有效的诊断手段。有报道称采用4排CT采集，MPR显示大部分受检者显示脊髓前动脉、Adamkeiwicz动脉，在主动脉动脉胸腹段手术前进行该检查，无疑对避免手术引起脊髓缺血有好处。相信在16排阶段，能够进一步提高脊髓动脉的显示率和清晰度。

二、颈部 1. 椎动脉CTA

利用CTA的专用分析软件，能够在容积重建后利用标记的方法全程显示椎动脉而有效地克服了脊椎骨的干扰，将使得判断血管壁有无钙化更可靠，还可自动检测狭窄段血管的面积并可进一步评估其狭窄的程度。

2.咽喉部仿真内窥镜

普通的螺旋CT已经有较为成熟的经验，16排螺旋CT可能难有更大的作为。三、呼吸系统 设置好薄层高分辨率的重建方式，16排螺旋CT可使每一病例都可获得肺HRCT图象，对于肺间质性病变和微小结节病变的定性诊断将带来极大的便利，而对于这些病例过去通常的做法是建议患者再接受一次HRCT检查。

另外，采用薄层MIP法重建，可以更好地将小结节和支气管血管束区分开来， 过去容易遗漏的小病灶的检出率有了很大的提高。

16排螺旋CT全肺扫描获得的薄层容积数据可使每位受检查者获得仿真支气管镜检查，为客观地评价仿真支气管镜的临床应用价值提供依据。这方面的研究有可能重新成为热点。

肺动脉栓塞通过CTA诊断一直是临床和放射学家追求的目标，但肺小动脉的显示和心脏搏动、呼吸运动的干扰一直也是困扰其广泛应用的原因。16排螺旋CT在显示细小血管和图象质量上有一定的提高.

四、循环系统

心脏是一个运动器官，对心脏和冠状动脉病变的判断，普通螺旋CT有极大的缺陷。多排螺旋CT和电子束CT无疑成为了心脏和冠状动脉检查的有效方法。这方面的文献资料非常丰富，但遗憾的是国人的冠状动脉钙化积分标准仍未良好地建立。冠状动脉显影效果与DSA比较还有一定差距，但可在一定程度上减少有创性血管造影的检查数目；其显示的软斑块的临床相关性尚在调查中。

五、消化系统

快速、薄层扫描，16排螺旋CT可使腹部器官如肝、胆、胰腺等的双期或三期扫描更准确，对小病灶的密度测量也更加精确。同时还能通过三维重建等有效地进行病变和相关血管的重建，为定位、定性诊断提供帮助，为临床制定手术或其他治疗方案提供指导。 空腔脏器如胃和结肠的螺旋CT扫描和仿真内窥镜重建技术几乎已经成为常规的检查方法，结肠普查技术软件有可能在结肠癌的早期普查方面开创新的局面，其结肠重建图象可堪与结肠气钡双对比像媲美，采用内窥镜的技术可以发现早期肿瘤。与气钡造影比较，更可观察肠壁及其周围情况。当然由于受分辨率的影响，它对非肿瘤性病变的判断仍然受到限制。进行该项检查前，扫描前的肠道准备十分重要。

六、其他

泌尿生殖系统、骨关节、五官科等的疾病诊断借助于16排螺旋CT扫描和三维重建技术，其优势与上述大致相同。用亚毫米尤其是半毫米层厚采集对于细小结构如：听小骨、内耳、骨小梁的显示远优于过去CT。

总之，16排螺旋CT以其卓越的品质已经获得了临床的认可，它实现了短时间薄层大范围的采集，可以大大减少病变的漏诊和误诊率。三维和多平面重建成为常规，可根据需要抽取不同的组织、以不同的效果显示，更加方便了诊断。然而其庞大的数据量给资料的无损储存带来课题。另一方面，薄层扫描的图象上某些病变将会表现出更特别的征象，有待深入细致的归纳总结以及与病理等对照研究。

(右下肺)慢性炎症伴间质纤维化 什么意思

主要病理学特征为肺间质不同程度的炎症和纤维化。根据 其间质炎细胞的数量和纤维化的程度，Katzenstein和Fiori将NS1P分成3型：①富于细胞型，约占50%，主要表现为间质的炎症，很少或几乎无纤维化，其特点为肺泡间隔内淋巴细胞和浆细胞的混合浸润，其炎性细胞浸润的程度较UIP和DIP等其他类型的间质性肺病更为突出。与LIP相比，此型肺泡结构没有明显的破坏，浆细胞的浸润数量更为突出。间质炎症常常伴有肺泡呼吸上皮的增生。②混合型，约占40%，间质有大量的慢性炎细胞浸润和明显的胶原纤维沉着。此型与UIP不易鉴别，区别的要点是该病全肺的病变相对一致，无蜂窝肺，部分可见纤维母细胞灶，但数量很少。③纤维化型，约占10%，肺间质以致密的胶原纤维沉积为主，伴有轻微的炎症反应或者缺乏炎症。很少出现纤维母细胞灶，病变一致是不同于UIP的鉴别要点。

NSIP在病理学上主要需与UIP相鉴别。NSIP的特点为：肺泡壁明显增厚，含有不同程度的炎症与纤维化表现。病灶可呈片状分布，但最重要的特征是在病变时相上的一致性，即不同部位的病变似乎都是由发生在一个狭窄的时间段内的损伤引起的，并且共处于炎症纤维化进程中的某一阶段，在同一标本上见不到象UIP那样的新老病灶共存的现象。然而在不同病例之间，炎症与纤维化的程度和比例可能有很大差异，并可据此将病人分为3组。第1组只有细胞性炎症而几乎没有纤维化，第2组炎症与纤维化并存，第3组有致密的间质胶原沉积，只有轻度炎症并缺乏活

动性纤维化表现。3组约各占50%、40%和10%。总的来说NSIP对肺泡结构的破坏较轻，即使是第3组病人也极少见到蜂窝样改变。有的病人可有BOOP样改变，但根据定义，NSIP标本中的BOOP样病灶应占总体病变的10%以下。除了病理学上的特点以外，NSIP在临床上亦有许多特征与UIP相区别。在性别构成上，综合几组报道的121例男女比例为1∶1.2(55/66)，但在最近发表的一组研究中，23例NSIP只有1例是男性。NSIP的发病年龄亦以中老年为主，多数病人在40岁以上，但也有20岁以下发病者。比较突出的一个特点为起病方式。NSIP相对呈亚急性，从出现症状到诊断很少超过1年。Nagai等报道的31例NSIP甚至平均只花了2个月，我们的这3例入院时平均病程为4个多月，而实际上病人第一次就医的时间比这还要短得多。相比之下，UIP起病较隐袭，就诊时通常已有1～2年的病史。NSIP的临床表现除了咳嗽、呼吸困难和双下肺爆裂音以外，22%～33%的病人有发热，但杵状指很少见，为13%，这与UIP正好相反。Nagai等报道的64例UIP无一发热，66%有杵状指。本文的第2、3例病人有不同程度的低热。部分NSIP的病例还伴有可能与病因相关的因素，如结缔组织病、有机灰尘吸入以及过去急性肺损伤史。在合并结缔组织病的病例，肺部表现可先于其他系统的症状。本文第1例病人即伴有原发干燥综合征，然而呼吸系统的症状明显重于口眼部症状；第2例在发病前曾接触有机粉尘(劣质羊毛)。这些因素的存在也提示NSIP在发病机制上可能与UIP不同。

高分辨CT(HRCT)的应用使肺脏的影像学检查达到了次级肺小叶的水平，为间质性肺疾病的诊断提供了有力的工具。NSIP在HRCT的表现主要为成片状的磨玻璃样改变，尤以胸膜下区域明显，有时还可见到小片实变及不规则线状影、支气管血管纹理增厚及牵引性支气管扩张(tractio

nbronchiectasis)，而蜂窝样变则很少见。本文3例均以磨玻璃样改变为主而没有蜂窝样变。这与病理学上的肺间质炎症和肺泡壁增厚的特点是相符合的。磨玻璃样变所对应的病理学改变是肺泡间隔增厚，在未合并牵引性支气管扩张时，磨玻璃样变是反映炎症病变的可靠指标。而牵引性支气管扩张的存在则提示有纤维化的成分。根据HRCT的表现即可大致判断组织学上炎症-纤维化的比例。小片状实变影是原有气腔被细胞性或非细胞性物质占据所致。肺泡腔内泡沫细胞的积聚、或肺泡腔、肺泡管被肉芽组织充盈，以及显微镜下蜂窝样变的肺组织被粘液栓填均可产生片状实变影。UIP的HRCT表现则以不规则线状影为主，并有不同程度的蜂窝样变，病变最常累及部分为双肺基底部和胸膜下区域。 对NSIP病人的BALF检查发现细胞总数明显增多，平均(4.4～4.5)×108/L；其淋巴细胞所占比例通常明显高于UIP的病例，平均为37.7%～42.7%。本文3例的BALF淋巴细胞均升高，第2例淋巴细胞甚至占90%。最近Nagai等［4］报道，对NSIP患者BALF中T淋巴细胞亚群分析发现CD4/CD8比例明显下降，在以炎症成分为主而纤维化较少的病例中，更可降至0.3；而在UIP这一比例平均值为1.65。我们对第2、3例进行了BALF的T淋巴细胞亚群分析，结果也是CD4/CD8明显倒置，分别为0.25和0.227。这种T细胞亚群的变化颇令人感兴趣，至于它对鉴别诊断的意义以及对判断炎症程度与治疗反应等方面的价值尚有待于进一步研究。

NSIP区别于UIP的最重要的临床特点是预后明显优于后者。NSIP对皮质激素的反应良好，绝大部分病人症状能改善甚至完全缓解。本文第1例病人治疗半年后，症状、肺功能均明显改善。目前报道NSIP的死亡率为6.5%～11%以下，而且死亡的都是伴有纤维化的病例。相反UIP对皮质激素多无反应而需要加免疫抑制剂，但也疗效不佳，死亡率高达65%～75%，平均存活时间2.8～6年。长期以来的观察发现，对治疗有反应的IPF病例多为年轻患者、女性、HRCT上以磨玻璃样变为主并且肺活检为活动性炎症者。这些病例中可能有相当部分就是由NSIP构成的。

绝大多数具有典型临床及HRCT表现的UIP病人不需要组织学证据就能确诊。然而，当临床与HRCT表现均不典型时，就应当争取获得组织学资料，以了解是否属于其他类型的IPF。需要指出的是，只有开胸肺活检或经胸腔镜肺活检才能提供足够的肺组织对IPF进行病理学分型。即使如此，所取组织还必须具有代表性。本文第3例病人曾经作过经纤维支气管镜肺活检，但没能提供任何

鉴别诊断依据。如果病理标本取得不具代表性或标本量不够时，就有可能把一些BOOP或UIP的病人也诊为NSIP，因此诊断时应当密切结合临床及影像学表现来考虑。有时区别NSIP与BOOP比较困难，但此二者的治疗反应和预后都较好，最重要的是要与UIP区别。HRCT可用来指导取肺活检的部位，通常取受累最明显的肺叶，并且应选有炎症而纤维化较少的部位。病变轻微或者已经到纤维化终末期的部位对鉴别诊断没有帮助。 在过去，IPF是一个临床概念，因此其中包含了多种病理学类型，也就包含了临床表现上的异质性。对IPF组织形态学类型的划分则在一定程度上揭示了其异质性的原因，并加深了人们对疾病本质的认识。由于NSIP、DIP/RBILD和AIP在临床和病理学上都与UIP有明显差异，也不符合人们对IPF的一般印象，越来越多的作者倾向于将IPF这一名称保留给UIP的病例。NSIP由于其不同于UIP的临床特点，尤其是预后明显优于UIP，因此从病理学角度将NSIP与UIP明确区别有着重要的实践指导意义。在临床工作中，如遇到相对较年轻而且呈亚急性病程的IPF病人，伴有发热或其他的全身性症状，HRCT表现以片状磨玻璃样改变为主，BALF中淋巴细胞明显增多且CD4/CD8比例倒置时，则可能是一例NSIP而不是UIP。这样的病人可以通过胸肺活检或经胸腔镜肺活检明确诊断。

特发性肺（间质）纤维化诊断和治疗（简介）

IPF概念

IPF是指原因不明并以普通型间质性肺炎（UIP）为特征性病理改变的一种慢性炎症性间质性肺疾病，主要表现为弥漫性肺泡炎、肺泡单位结构紊乱和肺纤维化。

特发性间质性肺炎（IIP）类型

UIP （普通型间质性肺炎）

DIP/RBILD （特发性脱屑性间质性肺炎/呼吸性细支气管炎伴间质性肺病）

NSIP （特发性非特异性间质性肺炎）

AIP （急性间质性肺炎）

诊断标准

一、有外科肺活检资料

1. 肺组织病理学表现为UIP特点。

2.除外已知病因所致的间质性肺疾病，如药物、环境因素和风湿性疾病等所致的肺纤维化。

3.肺功能异常，表现为限制性通气功能障碍和（或）气体交换障碍。

4.胸片和HRCT可见典型的异常影像。

二、无外科肺活检资料（临床诊断）

符合以下所有的主要诊断条件和至少3/4的次要诊断条件，可临床诊断IPF。

1.主要诊断条件：（1）除外已知原因的ILD，如某些药物毒性作用、职业环境接触史和风湿性疾病等；（2）肺功能表现异常，包括限制性通气功能障碍（VC 减少，而FEV1/FVC正常或增加）和（或）气体交换障碍〔静态/运动时P（A-a）O2增加或DLCO降低〕；（3）胸部HRCT表现为双肺网状改变，晚期出现蜂窝肺，可伴有极少量磨玻璃影；（4）经支气管肺活检（TBLB）或BALF 检查不支持其它疾病的诊断。

2.次要诊断条件：（1）年龄>50岁；（2）隐匿起病或无明确原因进行性呼吸困难；（3）病程≥3个月；（4）双肺听诊可闻及吸气性velcro啰音。

三、鉴别诊断

IPF除了与其它原因引起的ILD（弥漫性间质性肺疾病）相鉴别外，还需要与其它类型的IIP相鉴别。IPF占所有IIP的60%以上，NSIP次之，而DIP/RBILD, 和AIP相对少见。

把UIP与其它类型IIP区别开来至关重要，因其治疗和预后有很大区别。

（一）DIP/RBILD

1.DIP：男性多发，绝大多数为吸烟者。起病隐袭、干咳，进行性呼吸困难。半数患者有杵状指（趾）。实验室检查无特殊，肺功能呈限制性通气功能障碍，弥散功能降低，但不如IPF/UIP显著。影像学上早期出现双肺磨玻璃样改变，后期也出现线状、网状、结节状间质影像。与UIP不同的是DIP通常不出现蜂窝样改变。

RBILD：临床表现同DIP。杵状指（趾）相对少见。影像学上2/3患者HRCT出现网状-结节影，未见磨玻璃影。

2.DIP显著的病理学改变是肺泡腔内肺泡巨噬细胞（AM）均匀分布，见散在多核巨细胞。与此相伴的是轻、中度肺泡间隔增厚，伴少量炎性细胞浸润，无明显的纤维化和成纤维细胞灶。在低倍镜下病变均匀分布，时相一致，与UIP分布多样性形成鲜明对比。当AM聚积以细支气管周围气腔为主，而远端气腔不受累时，这一病理便称为RBILD。

3.多数糖皮质激素治疗反应良好。

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