甲减治疗 甲减 是否为桥本甲减，应如何治疗

碘-131治疗后甲减

甲状腺功能减退症（hypthyrsm,

简称甲减，俗称：甲低）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。普通人群约1.0%（女性较男性多见），随年龄增加而上升。造成甲减的原因很多，放射性碘治疗后可出现甲减。碘-131治疗甲亢后出现甲减可分为早发甲减与晚发甲减。任何治疗方法都不可避免产生一定比例的甲减，现在能方便、敏感地早期诊断甲减和进行生理性替代，所以世界上部分地区（以北美地区为代表）的临床医师治疗甲亢使用131的剂量偏大，以确保能获得较高的治愈率。早发甲减：指治疗后一年内发生的甲减，国内报道约10%。早发甲减发生的原因是射线对甲状腺细胞的直接破坏，与给予的碘-131剂量、个体对射线的敏感性等因素有关。目前对早发甲减的发生无法预测和无法避免，即使采用较低的治疗甲亢的碘-131剂量也不能保证绝对不发生甲减。如通过降低碘-131剂量来降低早发甲减的发生率，则必然使治愈率降低。采用碘-131治疗的主要目的和主要优点是尽快控制甲亢，而不是避免甲减的发生。发生甲减后及时给予甲状腺激素替代治疗，患者可正常的生长发育和生育，保持正常的生活质量。部分早发甲减患者甲状腺功能可自行恢复。晚发甲减：指接受碘-131治疗一年以后发生的甲减，以每年2%~3%的比例递增。晚发甲减发生的原因尚不明确，可能与自身免疫功能紊乱有关，与碘-131剂量的大小无关。晚发甲减并非碘-131治疗所特有，内科药物治疗和外科手术治疗后也可发生甲减，甚至不采用任何治疗措施G自发性甲减发生率可高达16%~20%。所以甲减可能是G病程发展的自然转归之一。处理原则是早期发现，及时替代治疗。

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甲减是什么病？

1、桥本氏甲状腺炎

桥本氏甲状腺炎是一种甲状腺的炎症性疾病。目前一般认为其发病机制主要与自身免疫相关。

2、甲状腺功能亢进(甲亢)

准确来说，甲状腺功能亢进只是一种表面现象，它只意味着在可观测或可检测的范围内，从甲状腺释放分泌(注意:不一定意味着甲状腺实际合成了更多的甲状腺激素）了更多的甲状腺激素。

3、器官的炎症与器官的功能

而“炎症”与“功能”(的亢进/减退）呢，又刚好是临床上用于表述疾病的两种方式。对甲状腺这个器官而言，“炎症”有时候不一定意味着“功能变弱”(至少不一定意味着表面上的功能衰退)。而功能的减弱或增强，又有其他的因素可以导致。也就是说，炎症可以合并功能的减退与增强，而功能的增强与减退也可以合并炎症。

目前，临床上对甲亢的初判初筛，是通过测定血液甲状腺激素的水平浓度来实现的。这样就存在一个鉴别诊断上的问题:如果血液甲状腺激素水平过高，究竟是因为甲状腺被破坏(比如各个细分类型的甲状腺炎）而导致大量甲状腺激素释放入血，还是因为甲状腺“被强化”(比如最常见的就是graves病导致的原发性甲状腺功能亢进征）了导致其合成生产出大量的甲状腺激素呢，又或者还有别的什么原因(比如中枢神经系统方面的因素）?因为单靠甲状腺激素水平这一项检查，还不足以判断“表面上的甲亢”的背后的问题，因此需要更多的检查项目来综合分析。

通过上面的解释与分析，相信大家已经初步有了鉴别诊断和所谓甲亢的概念。那么下面我们再来谈谈桥本氏甲状腺炎所致的甲亢与graves病所致的甲亢的鉴别。

4、两者的鉴别

如前所述，由于单靠血液甲状腺激素水平已经无法区分两者，所以医务工作者们就要想新的法子。那么根据现代医学的能力，主要是依靠以下两点做出相对快速判断:

(1)两类甲状腺激素自身抗体水平。在桥本氏甲状腺炎中，抑制性的甲状腺自身抗体一般常常呈高水平(阳性），而刺激性的甲状腺自身抗体一般常常呈低水平(阴性)。在graves病所致的甲状腺功能亢进征中，一般恰恰完全相反。

(2)摄碘率的差异。摄碘率一般能反映器官组织自身的代谢活性。在桥本氏甲状腺炎中，甲状腺组织的摄碘率是低下的(因为甲状腺组织此时受损被破坏了);在graves病所致甲状腺功能亢进征中，甲状腺组织的摄碘率是高水平的(因为甲状腺组织“被强化”了)。

当然，随着时间推移，桥本氏甲状腺炎的甲亢会露出甲减的真面目(可以很粗糙地理解为甲状腺激素这个产品几乎只被消耗但不再被生产，最后血液里甲状腺激素水平一定会下降)，而graves病所致的甲亢才是真正的甲亢，血液里的甲状腺激素水很可能平会一直高下去(不考虑治疗或有其他因素如中枢或其他内分泌器官变动的情况下)。

此外，临床上常用的金标准-病理组织切片观察，也可以有两者的区别。但是这个方法有轻微的创伤和介入，因此不会在中前期的诊断中就被使用出来。

甲 减

甲状腺功能减退症(简称“甲减”)是由于多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足，导致体内代谢活动下降的一种临床综合征。

一、临床表现：

1．畏寒、软弱无力、少汗、动作缓慢、精神萎靡、疲乏少言、嗜睡、智力减退、反应迟钝、偶有精神失常，如抑郁、痴呆、木僵等。

2．体重增加、面部及四肢浮肿。

3．食欲不振，腹胀，便秘。

4．皮肤逐渐变干、粗，毛发脱落。

5．心慌、气短，偶有心前压疼痛或压迫感。

6．耳鸣，听力减退，声音低哑。

7．四肢，肩背肌肉及关节疼痛，手部精细动作不如以前灵活。静息时手足麻木，活动后消失。

8．女性月经量增多或紊乱，部分患者可有溢乳；男性阳痿。两性性欲都减退。

二、病因病理：

中医学认为，本病的发生常与以下因素有关。

1．情志刺激：由于精神刺激，导致肝气郁结，肝郁致脾虚，则运化失常，内生湿痰；或脾虚气弱，正气亏虚，气虚无力帅血，致气虚血瘀，痰瘀互结，经络阻塞，血水不利，则见浮肿，闭经等症状。

2．饮食不当：由于饮食不当，损伤脾胃，中气不足，运化失常，饮食水谷不得运化，痰饮内生；痰湿壅盛，阻碍气机，损伤脾阳。脾为后天之本，脾阳虚弱，日久则肾火滋养，以致脾肾双亏，则见食欲不振、畏寒肢冷、嗜睡懒动、全身浮肿等症状。

3．外邪侵袭：多见风热毒邪，从口鼻入侵，毒邪结聚于颈前，则见咽部及颈前肿、痛；若过用寒凉之物，内伤阳气，虽颈部热毒祛除，疼痛消失，但可见发音低沉、怕冷，甚至浮肿等症。

4．手术创作或药物中毒：由于施行甲状腺切除手术或服用某些有毒药物(如治疗甲亢的西药)，损伤人体正气，致使脏腑失养，机能衰退，可表现一系虚损证侯。

本病的病程关键为阳气虚衰。肾为先天之本，且为真阳所居，人身五脏诸阳皆赖以肾中元刚生发。真阳虚微以致形寒神疲，可见命门火衰之象。但甲状腺激素之不足是其基本原因，激素是属于阴粘，故其病理还涉及肾精不足，阳虚之象是”无阴则阳无以生”的病理表现，是阴病涉及阳所致。部分病人有皮肤干燥、粗糙、大便秘结、舌红苔少等症，也是阴津不足之象。甚至出现肾阴阳两虚的证侯。此外，肾阳虚衰，不能温暖脾土，则脾阳也衰，肌肉失去濡养，则见肌肉无力，或肢体肌肉疼痛。脾主统血，脾虚则血失统藏，妇女可见月经紊乱、崩漏等症，常伴有贫血。肾阳不足，心阳亦鼓动无力，可见心阳虚衰的证侯，以脉沉迟或缓多见，至此全身温煦功能更差，以致肢冷、体温下降，甚至津血运化失常，聚而成湿、成饮、成痰而见肌肤浮肿。总之，甲减这种病，肾虚是其主要病理，其中肾精不足是其根本原因，肾阳不足则是关键，病变又常涉及心脾两个脏器，导致脾肾阳虚和心肾阳虚。

三、实验室检查：

1．血清总T4测定在临床甲减或粘液性水肿病人中常低于39mmol/L(3ug／l，)。血清T3测定，轻症患者可在正常范围，重症患者可以降低；临床无症状或症状不明显的亚临床甲减，部分患者血清T3、T4均正常。因此T4降低而T3正常可视为早期诊断甲减的指标之一。

2．血清促甲状腺素(TSH)测定：其正常值为0—4mmol／L (0—4gIU／m1)，以10mlU／L (10UIU／m1)为高限。本病因甲状腺本身被破坏引起者，TSH显著增高，常人于20mlU／L (20UIU／ml）。

3．甲状腺吸131碘率明显低下正常，常为扁平曲线，而尿中13l碘排泄量增大。

四、治疗：

甲状腺机能减退症是内科一种难治之症，西医治疗主要是用甲状腺素替代生理分泌，辅以对症治疗。但不能根本改变甲状腺本身的病变，常需要终身替代治疗，而且治疗过程中，特别是老年患者可出现心动过速、心律失常、心绞痛、心衰等严重副作用，造成治疗上的矛盾。郑州华仁中西医结合医院甲状腺科多年来开展了对此病的实验研究，探索了中药治疗甲减的机理，利用US--HEX介入治疗，从根本上彻底治愈甲减这一医学顽疾，受到厂人甲减患者的一致好评和医学同仁的认同。

甲减属于中医的“虚劳，气虚，阳虚”证。

病机主要是阳虚气耗，或伴阴伤血亏，饮停血瘀，常虚实夹杂。肾为先天之本，主藏精，有温润五脏之功。甲减症起病缓慢，素体虚弱，久病伤肾，致肾精亏损，肾气虚衰；脾为后天之本，生化气血之源，思虑损伤脾胃之气，不能化生气血，致使气血亏虚，病邪内侵，脾虚不能运化水湿，致水湿内停，发为浮肿；脾虚日久，迁延及肾，由于精、气、血的相互影响，呈现脾肾阳虚，故见倦怠乏力，少言懒语，表情呆滞，反应迟钝，畏寒少汗，纳呆腹胀，腰脊酸痛，性欲减退。阳虚阴耗，气血不足，故见面色无华，皮肤苍白多屑，毛发枯稀脱落；脾虚则停饮，气虚则瘀血，故见头晕重听，胸闷心悸，面肢浮肿，腹水，女性闭经等表现。

中医诊断 辨 证:

脾肾阳虚：

证候：面色晄白，面部臃肿，神情淡漠，神疲嗜睡，畏寒肢冷，皮肤粗糙，纳呆腹胀，腰脊酸痛，男子阳萎，女子闭经。舌淡胖，苔白腻，脉沉细而缓。

证候分析：脾气虚弱，运化无力，生化乏源，气血不调，故神情淡漠，神疲乏力，纳呆腹胀；久病及肾，肾阳亏虚，则畏寒肢冷，面色晄白，面部臃肿，腰脊酸痛，阳事不举，舌淡胖，脉沉迟。

方药：济生肾气汤合四君子汤加减 气血两虚：

证候：面色萎黄，神疲乏力，少气懒言，反应迟钝，纳呆便溏，畏寒怕冷，四肢不温，月经量少或闭经。舌淡或胖，苔薄，脉细弱。

证候分析：素体气血不足，本元受亏，气虚不能充于形体，故神疲乏力，少气懒言，反应迟钝；脾胃纳运失常，则纳呆便溏；血虚津少，不能灌溉一身，故面色萎黄，畏寒肢冷，四肢不温，舌淡胖，脉细弱，均为气血不足之象。

方药：十全大补汤加减

肝肾阴虚：

证候：有脾肾阳虚见证外，尚有五心烦热，口舌干燥，视物模糊，失眠多梦，月经量少。舌质红少津，苔薄黄，脉细数。

证候分析：脾肾阳虚证候分析同上。肝肾阴虚，精血俱耗，致水不涵木，风阳内动，故五心烦热，口舌干燥，失眠多梦，舌红，脉细数。

方药：右归饮加味

中成药：

1)全鹿丸：2～3g，日服2～3次，用于补益虚损，温肾养血。

(2)右归丸：3～6g，日服1～2次，用于温肾阳，补精血。

(3)人参鹿茸丸：3～6g，日服1～2次，空腹温开水送服，用于补气血，助肾阳。

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