常见症状与体征—咯血

一、概念

咯血（hemoptysis）是指喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出。咯血大多数为呼吸和循环系统疾病所致。24小时咯血量在10Oml以内为小量咯血，100～500ml为中等量咯血，500ml以上（或一次咯血超过300ml）为大咯血。病变的严重程度与咯血量并不完全一致。

鼻腔、口腔、咽部以及消化道出血（呕血）都可能被误诊为咯血，因此首先要确定是否是咯血。呕血和咯血的鉴别要点在于，咯血往往伴有咳嗽等呼吸道症状，咯出的血多为鲜红色，可以混有痰液或泡沫，常常有喉部发痒的感觉；呕血往往有恶心感，出血外观常常为暗红色或咖啡色，可以混有食物，易凝成块状。

大多数咯血来自于支气管循环。咯血的主要机制有：炎症或肿瘤破坏支气管黏膜或病灶处的毛细血管，使得黏膜下的血管破裂或毛细血管通透性增加，一般咯血量较小，如支气管炎；病变侵蚀小血管引起血管破溃常常出现中等量咯血；病变引起小动脉、小动静脉瘘或曲张的黏膜下静脉破裂，往往表现为大咯血，如支气管扩张或空洞性肺结核；广泛的毛细血管炎症所造成血管破坏和通透性增加，可以引起弥漫性肺泡出血，表现为程度不同的咯血，严重时可以发生大咯血和呼吸衰竭。左心房压力急剧升高可以造成肺毛细血管静水压显著升高，引起严重的肺泡出血，如急性左心衰竭。

小量到中等量咯血多可自行终止。体质虚弱的患者在大咯血时容易发生窒息，应保持侧卧位。

二、常见病因

（一）呼吸系统疾病

急性或慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、急慢性肺脓肿、肺结核、肺栓塞、肺癌、累及肺脏的血管炎（原发性系统性血管炎、白塞病、SLE）、Goodpasture综合征、肺血管畸形、支气管结石、子宫内膜异位症等。

（二）心血管系统疾病

左心衰竭、二尖瓣狭窄、肺动脉高压、先天性心脏病等。

（三）凝血和出血功能障碍性疾病

急性白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、血友病、使用抗凝药物（如华法令等）。

（四）传染病和寄生虫病

钩端螺旋体病、流行性出血热、肺吸虫病。

三、临床表现

1.咯血量

大咯血常见于支气管扩张、肺部空洞出血（如结核、肺脓肿、真菌感染等）、二尖瓣狭窄，少见的情况有肿癌、肺血管炎、主动脉瘤破至大气道、钩端螺旋体病等。

2.咯血的颜色和性状

痰中带血常见于支气管炎、肺部良性肿瘤、肺癌、支气管扩张等；粉红色泡沫样痰多见于左心衰竭。

四、伴随症状

1.咯血伴发热常见于肺部感染性疾病；

2.咯血伴胸痛常见于肺炎、肺栓塞；

3.咯血伴皮肤黏膜出血可见于血液病、流行性出血热、钩端螺旋体病等。

4.咯血伴血尿或尿量明显减少见于血管炎、SLE、Goodpasture综合征等。

血由肺而出，或痰中常有血丝，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫，均称为咯血。咯血由肺络受损，血溢脉外而致。咯血也称为嗽血或咳血。

1．诊断依据

①多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等肺系病证；

②血由肺出，经气道随咳嗽而来，或觉得喉痒胸闷，一咯即出，血色鲜红，或夹有泡沫，或痰中带血，痰血相兼；

③实验室检查如白细胞及分类、血沉、痰培养细菌、痰检查抗酸杆菌及脱落细胞以及肺部X线、支气管镜检或造影、胸部CT等有助于明确咯血的原因。

2．鉴别诊断主要咯血与吐血的鉴别，咯血与吐血均经口出，但截然不同。

咯血是由肺而来，经气道咳嗽而出，血色多为鲜红，血色紫黯，常混有痰液，咯血之前多有咳嗽、喉痒、胸闷等症状。而呕血是由胃而来，经呕吐而出，常夹有食物残渣，吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心呕吐等症状，吐血后无痰中带血。但大便多呈黑色。

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