八纲辨证的表里

表里是说明病变部位深浅和病情轻重的两纲。一般地说，皮毛、肌肤和浅表的经属表；脏腑、血脉、骨髓及体内经络属里，表证，即病在肌表，病位浅而病情轻；里证即病在脏腑，病位深而病情重。 表证是病位浅在肌肤的证候。一般为六*外邪从皮毛、口鼻侵入机体后，邪留肌表，出现正气（卫气）拒邪的一系列症状，多为外感病初起阶段。表证具有起病急、病程短、病位浅和病情轻的特点。常见于外感热病的初期，如上呼吸道感染、急性传染病及其它感染性疾病的初起阶段。

主证：以发热恶寒（或恶风），头痛，舌苔薄白，脉浮为基本证候，常兼见四肢关节及全身肌肉酸痛，鼻塞，咳嗽等症状。

由于外邪有寒热之分，正气抗御外邪的能力有强弱不同，表证又分为表寒、表热、表虚、表实证。

1．表寒证

主证：恶寒重，发热轻，头身疼痛明显，无汗，流清涕，口不渴。舌质淡红，苔薄白而润，脉浮紧。

病机：寒邪束于肌表或腠理，正邪相争，故恶寒发热，邪气侵犯体表经络，致卫气营血运行不畅，故头身肢体酸痛。正邪相争于表，故脉浮。

治则：辛温解表。

常用方剂：麻黄汤

2．表热证

主证：发热重，恶寒轻，头痛，咽喉疼痛，有汗，流浊涕，口渴。舌质稍红，苔薄白不润，脉浮数。

病机：邪正相争于表，故发热，恶寒。热邪犯卫，汗孔失司，则汗外泄。热伤津而口渴。热邪在表，故脉浮数。

治则：辛凉解表。

常用方剂：银翘散。

3．表虚证

主证：表证而恶风，恶寒有汗。舌质淡，舌苔薄白，脉浮而无力。

病机：体质素虚，卫阳不固，故恶风，汗出，脉浮而无力。

治则：调和营卫，解肌发表。

常用方剂：桂枝汤。

4．表实证

主证：发热、恶寒、身痛、无汗。舌质淡红，舌苔薄白，脉浮有力。

病机：邪盛正不衰、邪束肌表，正气抗邪，肌表汗孔固密，故发热恶寒而无汗，脉浮而有力。

治则：辛温解表。

常用方剂：麻黄汤。

辨别表寒证与表热证，是以恶寒发热的轻重和舌象脉象为依据。表寒证是恶寒重发热轻，表热证是发热重恶寒轻，表寒证舌苔薄白而润，脉浮紧，表热证舌苔薄白而不润，脉浮数。此外，风寒之邪可以郁而化热，由表寒证变成表热证，外邪侵入肌表后容易入里化热，表寒证（或表热证）可以转化为里热证。

辨别表虚证与表实证，结合病人体质，以有汗无汁为依据。表实证为表证而无汗，年青体壮者多见；表虚证为表证而有汗，年老体弱或久病者多见。 里证是与表证相对而言，是病位深于内（脏腑、气血、骨髓等）的证候。

里证的成因，大致有三种情况：一是表证进一步发展，表邪不解，内传入里，侵犯脏腑而成；二是外邪直接入侵内脏而发病，如腹部受凉或过食生冷等原因可致里寒证；三是内伤七情、劳倦、饮食等因素，直接引起脏腑机能障碍而成，如肝病的眩晕、胁痛，心病的心悸、气短、肺病的咳嗽、气喘，脾病的腹胀、泄泻，肾病的腰痛、尿闭等。因此，里证的临床表现是复杂的，凡非表证的一切证候皆属里证。外感病中的里证还需结合病因辨证、卫气营血辨证，而内伤杂病中，则以脏腑辨证为主。里证要辨别里寒、里热、里虚、里实（在寒热、虚实辨证中讨论）。

辨别表证与里证，多依据病史的询问，病证的寒热及舌苔、脉象的变化。一般地说，新病、病程短者，多见于表证；久病、病程长者，常见于里证。发热恶寒者，为表证；发热不恶寒或但寒不热者，均属里证。表证舌苔常无变化，或仅见于舌边尖红；里证常有舌苔的异常表现，脉浮者，为表证；脉沉者，为里证。 病邪既不在表，又未入里，介于表里之间，而出现的既不同于表证，又不同于里证的证候，称为半表半里证。

主证：寒热往来，胸胁胀满，口苦咽干，心烦，欲呕，不思饮食，目眩。舌尖红，苔黄白相兼，脉弦。

病机：邪正相争于半表半里，互有胜负，故寒热往来。邪犯半表半里，胆经受病，故胸胁胀满，口苦。胆热而肝胃不和，故心烦，目眩，欲呕，不思饮食。

治则：和解表里。

常用方剂：小柴胡汤。 寒证是感阴寒之邪（如寒邪、湿邪）或阳虚阴盛、脏腑阳气虚弱、机能活动衰减所表现的证候，可分为表寒证和里寒证，表寒证已以表证讨论，这里所指为里寒证。

主证：畏寒、形寒肢冷，口不渴或喜热饮，面色白，咳白色痰，腹痛喜暖，大便稀溏，小便清长。舌质淡，苔白，脉沉迟。

病机：阳虚阴盛，病人寒化，故畏寒肢冷，脾胃寒冷，故腹痛喜暖，阳气不振而脉沉迟。

治则：温中祛寒

常用方剂：附子理中汤 热证是感受阳热之邪（如风邪、热邪、火邪等）或阳盛阴虚、脏腑阳气亢盛和阴液亏损、机能活动亢进所表现的证候，可分为表热证和热证，表热证已在表证讨论，这里所指为里热证。

主证：发热，不恶寒，烦躁不安，口渴喜冷饮，面红目赤，咳痰黄稠，腹痛喜凉，大便燥结，小便短赤。舌质红，苔黄，脉数。

病机：阳热偏盛，故发热喜凉，热伤津液而口渴喜饮，小便短赤，大便燥结。热盛故见脉数。

治则：清热法。

常用方剂：白虎汤等。 由于感受热邪所形成的实热证，与机体阴液亏损或机能亢进所致的虚热证，其临床表现及治则都是不尽相同的。

实热证发病急，病程短。高热，怕热，大汗出。神昏谵语，甚则发狂。烦渴引饮。咳吐黄稠痰、脓痰、或咳血。大便秘结，小便短赤。面红目赤。舌红，苔黄厚。脉洪数。热邪炽盛。多由热邪引起（如感染）。治以清热泻火。

虚热证发病缓慢，病程长。低热，骨蒸潮热，盗汗五心烦热，失眠多梦。口干，但饮不多。痰少，痰粘，或痰带血丝。大便量少，小便黄、量少。两颧绯红。舌红，少苔或无苔。脉细数。阴液亏耗，虚损内呈。多由机能亢进所致。治以滋阴清热。

阳热炽盛，即阳盛则热者为实热证之一，表现为壮热口渴，面红目赤，小便短赤，大便秘结，心烦燥热，舌红苔黄，脉洪大而数，治宜泻火生津。

阴液亏耗，即阴虚生内热者为虚热证之一，表现为消瘦无力，五心烦热，潮热盗汗，口燥咽干，舌红少苔，脉细数，治宜滋阴降火。

阳气偏虚，阴寒相对偏盛，即阳虚生寒者为虚寒证，以畏寒肢冷，倦怠懒言，自汗，脉微等为主症，治宜温补阳气。

寒邪偏盛，即阴盛则寒者为实寒证，以恶寒，呕吐清水，脘腹冷痛，大便溏泻，舌淡苔白，脉沉实有力为主症，治宜温散寒邪。 在疾病发展到寒极或热极的危重阶段，可以发现一些“寒极似热”、“热极似寒”的假象，临床上把本质是热证而表现为寒象的叫“真热假寒”，本质是寒证而表现为热象的叫“真寒假热”。这种情况往往表示疾病比较严重。如果不能抓住本质，就会被假象所迷惑，而致误诊、误治。

1．“真寒假热”：如慢性消耗性疾病患者常见身热，两颧潮红，躁扰不宁，口渴，苔黑，脉浮大等，表面上看似有热象，但是，身热反欲盖衣被，四肢厥冷，口渴喜热饮，且饮不多，下利清谷等寒象，此为证一；证二：病人精神萎颓淡漠，蜷缩而卧，舌质淡白，苔黑而润，脉虽浮大但无力。为阴盛于内，格阳于外，其本质仍是寒证，故称“真寒假热”治疗上要用温里回阳，引火归元。

2．“真热假寒”：即内有真热而外见假寒的证候，如热性病中毒较重时可见表情淡漠、困倦懒言、手足发凉、脉沉细等，粗看好似寒证，但是，恶寒而不欲盖衣被，手足冰冷但胸腹灼热，脉沉但重按弦滑有力，此为证一； 证二：口鼻气热，胸腹灼热，口渴喜冷饮，大便秘结，小便短赤。舌红绛，苔黄干，脉虽沉细但数而有力。为阳热内郁不能外达，本质是热证，故称“真热假寒”，治疗上应清泻里热，疏达阳气。

一般来说，寒、热的表象属标，是一种假象；内、里的寒、热属本，是它的本质。

辨别寒证与热证，不能孤立地根据某一症状或体征判断，应对疾病的全部表现综合观察，尤其是寒或热、口渴或不渴、面色白或赤、四肢温凉，二便、舌象、脉象等几方面更为重要。即畏寒喜热为寒，发热，怕热喜冷为热；口淡不渴为寒，口渴喜饮为热；面色红为热；手足厥冷多为寒，四肢烦热多为热；小便清长、大便稀溏为寒，小便短赤、大便燥结为有热；舌淡苔白为寒，舌红苔黄为热；脉迟者为寒证，脉数者为热证等等。从寒证与热证的比较可以看出：寒证属阴盛，多与阳虚并见；热证属阳盛，常有阴液亏耗的表现。

大小便情况及舌脉象等。面色白，恶寒，口不渴或渴喜热饮，小便清长，大便溏薄，舌淡苔白，脉迟者为寒证；相反，面色赤，恶热，口渴喜冷饮，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄，脉数者为热证。

实脉类脉象包括实、滑、弦、紧、长等5种脉象。

　实脉

　脉象特征三部脉充实有力。实脉的脉象特点是脉搏搏动力量强，寸、关、尺三部，浮、中、沉三候均有力量，脉管宽大。

　临床意义实脉见于实证。实脉也可以见于正常人，但必兼和缓之象，若两手六脉均实大，而无病者称为六阳脉，是气血旺盛的表现。实脉作为六纲脉之一，是脉象无力的象征。

　机理分析邪气亢盛而正气不虚，邪正相搏，气血壅盛，脉管内充盈度较高，脉管呈紧张状态，故脉来充实有力。

　滑脉

　脉象特征滑脉往来流利，应指圆滑，如盘走珠。滑脉的脉象特点是脉搏形态应指圆滑，如同圆珠滚动流畅，可见于寸关尺三部或某一部。

　临床意义滑脉多见于痰湿、食积和实热等病证。此外青壮年滑而和缓，妇女怀孕脉滑也为常脉。

　机理分析痰湿留聚、食积饮停，邪气内盛，充渍脉道，鼓动脉气，故脉见圆滑流利。火热之邪波及血分，血行加速，则脉来亦滑但必兼数。之脉为平人之脉，多见于青壮年，张景岳说：“若平人脉滑冲和，此是荣卫充实之佳兆。”

　紧脉

　脉象特征紧脉绷急弹指，状如牵绳转索。其具体特点是脉势紧张有力，坚搏抗指，脉管的紧张度、力度均比弦脉高，其指感比弦脉更加绷急有力，且有旋转绞动或左右弹指的感觉，但脉体较弦脉柔软。

　临床意义紧脉见于实寒证，疼痛和食积等。

　机理分析因寒为阴邪，主收引凝滞，困遏阳气。所以寒邪侵袭机体，则脉管收缩紧束而拘急，正气未衰，正邪相争剧烈，气血向外冲击有力，则脉来绷急而搏指，状如切绳。寒邪侵袭，阳气被困而不得宣通，气血凝滞而不通，不通则痛。宿食积于中焦，气机失和，脉管受阻亦可见紧脉。

　长脉

　脉象特征首尾端直，超过本位。其具体特点是脉搏的搏动范围显示较长，超过寸、关、尺三部。

　临床意义长脉常见于阳证、热证、实证。正常人气血旺盛，精气盛满，脉气充盈有余，也可见到柔和之长脉，为强壮之象征。

　机理分析长脉多因阳亢、热盛、痰火内蕴，正气不衰，使气血壅盛，脉管充实，超过寸尺，如循长竿之状。

　弦脉

　脉象特征弦脉端直以长，如按琴弦。其具体特点是脉形端直而长，脉势较强、脉管较硬，切脉时有指下挺然，有直起直落的感觉。

　临床意义弦脉多见于肝胆病、疼痛、痰饮等，或为胃气衰败者。此外春季平人脉象多稍弦；健康人中年之后，脉亦兼弦，若无病也为常脉。弦脉弦硬，其弦硬程度随病情轻重而不同，轻则如按琴弦，重则如按弓弦，甚至如循刀刃。

　机理分析弦脉的产生与肝关系十分密切，因为肝主筋，脉道的柔软、弦硬与筋之弛缓、强劲之性相同；肝病多郁滞，肝气失于条达则脉多弦劲，故称弦脉“在脏应肝”，多主肝胆病变。寒热诸邪、痰饮内停、情志不遂、疼痛等，均可使肝失疏泄，气机郁滞，脉管失去柔和之性，弹性降低，紧张度增高，故脉来强硬而为弦。

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