实践技能辅导资料——腹部叩诊

实践技能考试时，腹部叩诊可采用直接和间接叩诊法，但一般采用间接叩诊法。其主要作用在于了解某些脏器的大小、部位和叩痛，胃与膀胱的扩大程度，胃肠道充气情况，腹腔内有无积气、积液和包块等。

　1.腹部叩诊音：正常腹部除肝、脾所在部位叩诊呈浊音或实音外，其余部位叩诊均为鼓音。明显的鼓音可见于胃肠高度胀气、人工气腹和胃肠穿孔等。肝脾或其他实质性脏器极度增大、腹腔内肿瘤和大量腹水时，鼓音范围缩小，病变部位可出现浊音或实音。

　2.肝浊音界

　(1)叩诊方法：被检查者取仰卧位，双腿屈曲。检查者立于被检查者右侧，采用间接叩诊法，沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩诊至腹部。当由清音转为浊音时，即为肝上界，称肝相对浊音界。再向下叩1～2肋间，由浊音转为实音，称肝绝对浊音界(亦为肺下界)。确定肝下界，可从腹部鼓音区沿右锁骨中线或前正中线向上叩诊，由鼓音转为浊音时，即为肝下界。

　(2)肝浊音界范围：正常人体的肝上界(右锁骨中线位置)在第5肋间，肝下界在右季肋缘，上下径约为9～11cm；右腋中线肝上界在第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；右肩胛线肝上界在第10肋间。矮胖体型者肝脏上下界均高一个肋间，瘦长体型者则可低一个肋间。

　病理情况下，肝浊音界上移见于右肺纤维化、右下肺不张、气腹和鼓肠等；肝浊音界下移见于肺气肿、右侧张力性气胸、内脏下垂等。肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血、多囊肝等；膈下脓肿时，由于肝脏下移和膈肌升高，肝浊音区也扩大，但肝脏本身并未增大。肝浊音界缩小见于急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气等。肝浊音界消失代之以鼓音者，多因肝脏表面被气体覆盖所致，是急性胃肠穿孔的一个重要征象。

　(3)注意事项：①叩诊时叩击力度应适当，不宜过轻或过重；②叩诊右腋中线和右肩胛线时，可嘱被检查者取左侧卧位；③由于肝下界与胃、结肠等脏器重叠，叩诊难以准确定位，故可采用触诊或叩听法。

　3.移动性浊音：腹腔内有较多的液体(1000ml以上)时，由于重力作用，液体多潴积于腹腔的低处，叩诊时该部位呈浊音；变换体位后，腹腔内液体随体位的变换而移动，叩诊时浊音区亦随之变动，此种体征称为移动性浊音。

　叩诊方法：采用间接叩诊法。被检查者取仰卧位，检查者由脐部开始向左侧叩诊，叩诊音由鼓音变为浊音后，板指固定不动，嘱患者右侧卧，继续叩诊变为鼓音，表明浊音移动。为避免腹腔内脏器或包块移动造成移动性浊音的假象，可用同样方法向右叩诊，叩诊变为浊音后，嘱患者左侧卧位，以确定浊音是否移动。

肺和胸膜的检查是胸部检查的重点之一，初学者应在自己身上或学友间互相检查，掌握正常表现，然后通过检查病人，发现异常体征，并掌握体征的临床意义。　检查环境要温暖，受检者一般取仰卧位或坐位，充分暴露胸部。仰卧位时，光线应从上方直接照射在患者的胸部，其他部位如背部、侧胸部亦要求上方光线直接照射。肺和胸膜的检查一般包括视诊、触诊、叩诊和听诊四个部分。　一、视诊　（一）呼吸运动（breathing movement）　正常人吸气时肋间肌和膈肌收缩，胸廓扩张、胸腔内负压增高，肺泡内呈负压，空气循压力差进人肺内。当气道阻力增加时辅助吸气肌也参与吸气过程。正常人静息呼气时，呼气肌并不收缩，而吸气肌松弛，靠肺脏弹性回缩，使肺泡内压增高，肺泡气呼出，胸廓缩小。当呼气阻力增加或呼吸加深加快时，呼气肌参与呼气过程。　1.胸式呼吸（thoracic respiration）和腹式呼吸（diaphragmatic respiration）　正常成年男性和儿童的呼吸以横膈运动为主，因此吸气时上腹部隆起较明显，形成腹式呼吸。女性的呼吸则以肋间肌的运动为主，故呼吸时胸廓扩张较明显，形成胸式呼吸。生理状态下，实际上两种呼吸共存，程度不同而已。胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强，可见于广泛肺炎、肺水肿、重症肺结核、大量胸水和气胸、肋间神经痛和肋骨骨折等。腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强，可见于腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期。　2.胸腹矛盾呼吸（paradixic breathing）　正常人吸气时胸廓扩张伴有腹壁膨隆。胸腹矛盾呼吸时吸气相胸廓扩张而腹壁反而塌陷。见于膈肌麻痹或疲劳时，吸气相胸腔负压增加，膈肌收缩无力，反而被负压吸引上升，故使腹壁下陷。　3.呼吸困难（dyspnea）　根据呼吸困难主要出现在吸气相还是呼气相，判定吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难或混合性呼吸困难。详见第一篇第十一节呼吸困难。　（二）呼吸频率（respiratory frequency）　呼吸频率一般要求测量l分钟，至少30秒钟，时间过短使误差变大。检查呼吸频率时，不要让病人发现正在测量他的呼吸次数，以免受检者的呼吸频率发生改变。新生儿呼吸约44次／分，随着年龄增长而逐渐减慢。正常成人静息状态下，呼吸为l2～20次／分，呼吸与脉搏之比为l：4。　1.呼吸过速（tachypnea）：呼吸频率超过24次／分称为呼吸过速。见于发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进及心力衰竭。一般体温每升高1℃，呼吸大约增加4次／分。　2.呼吸过缓（bradypnea）：呼吸频率低于12次／分称为呼吸过缓。呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。　（三）呼吸深度（respiratory depth）　1.呼吸变浅：见于呼吸中枢抑制或呼吸肌无力，如麻醉剂或镇静剂过量和格林一巴利综合征，也可见于严重鼓肠、腹水和肥胖以及肺部疾病如广泛肺炎、肺水肿、大量胸水和气胸。作为代偿，常常有呼吸频率加快。　2.呼吸变深：常见于剧烈运动、情绪激动或过度紧张时。糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒时，常见到呼吸加深，称为Kussmaul呼吸。由于体液pH值降低，刺激呼吸中枢，使通气增加所致。一般表现为深快，但有时也表现为深慢或单纯变深。　（四）呼吸节律和幅度（respiratory rhythmand range）　正常人静息状态下呼吸节律整齐，幅度均匀。病理状态下，可出现呼吸节律和幅度的变化。　1.潮式呼吸（tidal breathing）：又称Cheyne-Stokes呼吸，既有呼吸节律变化，又有呼吸幅度变化。由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，如此周而复始。每个潮式呼吸周期可长达30s～2min，呼吸暂停可持续5～30s，所以必须有足够长的观察时间。此种呼吸的出现是呼吸中枢兴奋性降低，呼吸中枢对呼吸节律的调节失常的表现。当呼吸停顿一段时间后，缺氧和二氧化碳的潴留刺激呼吸中枢，使呼吸恢复并逐渐加强；当缺氧和二氧化碳潴留改善后，呼吸中枢失去有效兴奋，呼吸重新出现变慢变浅，继而出现呼吸停顿。轻度潮式呼吸可见于老年人睡眠时，正常人在空气稀薄的环境也可出现。但此种呼吸大多是病情危重，预后不良的表现。可见于中枢系统的疾病，如脑炎、脑膜炎、脑出血、脑脓肿、脑肿瘤、脑外伤、脑血管痉挛、脑栓塞等，也可见于尿毒症，糖尿病酮症酸中毒和巴比妥中毒等。　2.间停呼吸又称Biots呼吸。表现为有规律的均匀呼吸几次后，停止一段时间，又开始均匀呼吸，即周而复始的间停呼吸。该呼吸与潮式呼吸不同，它每次呼吸深度相等，而非深浅起伏，呼吸暂停时间比潮式呼吸长，呼吸次数也明显减少。　间停呼吸发生机制与潮式呼吸大致相同，但病人呼吸中枢抑制比潮式呼吸者更重、病情更严重，病人预后不良，多在呼吸完全停止前出现。引起间停呼吸的疾病与潮式呼吸大致相同。　3.叹息样呼吸（sighing breath） 表现在一段正常呼吸中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声。多为功能性改变，见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。

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