病理学笔记讲义——第五章 肿瘤

重点：

　1.肿瘤的概念、形态、肿瘤命名、分类

　2.肿瘤的生长和扩散

　3.良恶性肿瘤的区别，癌和肉瘤的区别

　4.肿瘤发生的分子生物学

　5.常见肿瘤特点

　6.其他：新概念。

　内容：

　一、概念：

　各种致瘤因素作用下，机体细胞异常增殖形成的新生物，常表现为肿块。该增殖是单克隆性的，是细胞生长调控发生严重紊乱的结果

肿瘤性增生 非肿瘤性增生

与机体不协调，对机体有害 是机体需要的生物学过程

不受机体调控，具有相对自主性 受机体调控，有一定限度

去除致瘤因素后增殖继续 去除损伤因素后增殖不继续

增殖的细胞缺乏分化成熟能力 增殖的组织能分化成熟

单科隆性增生 多克隆性增生

　二、肿瘤的命名原则及特殊命名

一般原则

良性肿瘤 上皮和间叶组织瘤

恶性肿瘤 上皮组织癌：鳞癌、腺癌、腺鳞癌、未分化癌

间叶组织：纤维组织、脂肪、肌肉、脉管、骨、软骨肉瘤

癌肉瘤 上皮成分＋间叶成分

特殊原则

叫“瘤”的恶性肿瘤 精原细胞瘤、淋巴瘤、黑色素瘤、骨髓瘤、无性细胞瘤、尤文氏瘤

叫“病”的恶性肿瘤 白血病、霍奇金病

叫“母细胞瘤”的良性肿瘤 骨母细胞瘤

叫“母细胞瘤”的恶性肿瘤 肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、髓母细胞瘤

叫“瘤”但不是真性肿瘤 炎性假瘤，动脉瘤，室壁瘤，迷离瘤，错构瘤，结核瘤，梅毒瘤，粥瘤，

畸胎瘤 含有两个以上胚层组织的肿瘤。包括良性和恶性两种。常见于性腺

交界性肿瘤 介于良性与恶性之间的肿瘤

　三、良恶性肿瘤的鉴别

良性肿瘤 恶性肿瘤

分化程度 分化好，异型性小 分化不好，异型性大

核分裂像 核分裂像无或少，不见病理性核分裂像 核分裂像多，可见病理性核分裂像.

生长速度 慢 快

生长方式 外生性、膨胀性生长

特例：血管瘤：浸润性生长 浸润性生长（主要方式）、外生性、膨胀性生长

继发改变 少见 常见，如出血、坏死、溃疡形成等

转移 不转移 常有转移，转移是恶性肿瘤独有的生物学特点。

特例：基底细胞癌：只局部浸润，不转移，低度恶性。

易发生骨转移的肿瘤：乳腺癌，肾细胞癌，前列腺癌，甲状腺癌

Krukenberg瘤

复发 不复发和很少复发 易复发

复发 不复发或很少复发 易复发

对机体的影响 较小，主要为局部压迫或阻塞 较大，破坏原发部位和转移部位的组织

坏死、出血、合并感染；

　四、需要掌握的概念

　1.肿瘤的形态：异型性和分化程度

　2.肿瘤对机体的影响：恶病质、异位内分泌综合征，副肿瘤综合征

　3.恶性肿瘤的分级和分期

　4.癌前病变，非典型增生，上皮肉瘤变，交界性肿瘤

　5.恶性肿瘤的异质性和演进

　6.肿瘤的生长分数和倍增时间

　7.癌肉瘤，腺鳞癌，实体癌（髓样癌，硬癌，髓样癌，单纯癌），癌珠

　五、恶性肿瘤的转移方式

　转移是恶性肿瘤独有的生物学特点，但目前尚未发现单独负责肿瘤转移的基因。有些基因，如上皮钙粘素、组织金属蛋白酶抑制物基因，其产物可抑制肿瘤转移。粘附分子CD44可能与血行播散有关。nm23可能有抑制转移的作用。恶性肿瘤转移方式如下：

　1.直接蔓延：指肿瘤细胞随着体积增大，沿组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣连续浸润生长，破坏邻近组织或器官。

　2.淋巴道转移：大多数为区域淋巴结转移，也可为"跳跃式"转移。转移时，肿瘤细胞先聚集于边缘窦，以后累及整个淋巴结。

　3.种植转移：为肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移，最多见为胃癌种植到盆腔。胃癌种植转移到卵巢称Krukenberg瘤。当然，Krukenberg瘤也可以通过淋巴道和血道转移形成，但少见。

　4.血行转移：①腹腔内的肿瘤经门静脉转移到肝脏；②四肢肿瘤经体循环转移到肺；③肺癌随动脉系统而致全身播散到骨、脑；④经椎旁静脉系统进行转移，如乳癌椎体转移、甲状腺癌的颅骨转移、前列腺癌的骨盆转移。

　六、癌和肉瘤的区别

癌 肉瘤

组织来源 上皮组织 间叶组织

发病率 高，为肉瘤的9倍 较低

年龄 40岁以上的中老年人 有些类型见于年轻人或青少年，有些类型见于中老年

大体特点 质较硬、灰白、较干燥 质软、灰红、湿润、鱼肉状

镜下特点 多形成癌巢，实质与间质分界清楚，纤维组织常有增生 肉瘤细胞多弥漫分布，实质与间质分界不清，间质内血管丰富，纤维组织少

网状纤维 见于癌巢周围，癌细胞间多无网状纤维 肉瘤细胞多有网状纤维

转移 多经淋巴道转移 多经血道转移

　七、肿瘤发生的分子基础

　1.癌基因

　正常时不导致肿瘤发生的"原癌基因"通过点突变、基因扩增和染色体易位的方式被激活成为"癌基因".癌基因编码对细胞生长增殖有重要促进作用的蛋白质，包括：生长因子（sis），生长因子受体（erb－B2），信号传导蛋白（ras），和转录因子（myc）。

　2.肿瘤抑制基因

　肿瘤抑制基因本身就是在细胞生长与增殖的调控中起重要作用的基因。肿瘤抑制基因地产物限制细胞生长，其功能的丧失可导致细胞发生恶性转化。

　APC：遗传性腺瘤性息肉病

　Rb：视网膜母细胞瘤

　P53：Li－Fraumeni综合征

　WT-1：肾母细胞瘤

　P16：黑色素瘤

　NF-1：神经纤维瘤病

　BRCA：乳腺癌

　3.凋亡调节基因和DNA修复调节基因

　4.端粒酶和肿瘤

　总之：肿瘤发生不是一个单分子事件，而是一个多步骤的过程。细胞的完全恶性转化，一般需要多个基因地改变，一般需要数个癌基因地激活、肿瘤抑制基因地失活，以及其他基因变化。

　八、环境致瘤因素

　1.化学致癌物质

间接致癌物质

多环芳烃 3，4－苯并芘，1,2,5,6-双苯并蒽。存在于污染的空气，烟草燃烧后的厌恶和食物中 肺癌

芳香胺类 乙萘胺、联苯胺 膀胱癌

氨基偶氮燃料 肝癌

亚硝胺 食物中二级胺和亚硝酸盐在胃内合成亚硝胺 胃癌，食道癌

黄曲霉素 存在于霉变的花生、玉米及谷物中 肝癌

直接致癌物质（少）

烷化剂及酰化剂 环磷酰胺、氮芥等化疗药 恶性肿瘤如白血病

　2.物理致癌因素

电离辐射：X线、r射线、β粒子等 皮肤癌和白血病 染色体发生断裂、易位和点突变

紫外线 皮肤鳞癌、基底细胞痛和恶性黑色素瘤 DNA中相邻的两个嘧啶形成二聚体，造成DNA分子复制错误

　3.病毒

人类*状瘤病毒（HPV16、18型） 宫颈癌、肛门生殖区域的鳞癌

EB病毒 伯基特淋巴瘤、鼻咽癌、鼻咽部T/NK淋巴瘤

人类T细胞白血病／淋巴瘤病毒I 成人T细胞白血病／淋巴瘤

乙肝病毒（HBV） 肝细胞性肝癌

　判断肿瘤的良性或恶性是病理组织形态学诊断的首要任务，良性肿瘤和恶性肿瘤在生物学特点上明显不同，因而对机体影响也不同。下面就让我来为大家介绍一下吧，希望大家喜欢。

　判断肿瘤的良性或恶性是病理组织形态学诊断的首要任务，良性肿瘤和恶性肿瘤在生物学特点上明显不同，因而对机体影响也不同。良性肿瘤对机体影响小，易治疗，疗效好;恶性肿瘤危害较大，治疗 措施 复杂，疗效还不够理想。如果把恶性肿瘤误诊为良性肿瘤，就会延误治疗或治疗不彻底，造成复发、转移。相反，如把良性肿瘤误诊为恶性肿瘤，也必然要进行一些不必要、不恰当的治疗，使患者遭受不应有的痛苦、损害和精神负担。因此区别良性肿瘤与恶性肿瘤，对于正确的诊断和治疗具有重要的实际意义。

　一、良性和恶性肿瘤肉眼形态上的区别：

　肿瘤的大体形态很不一致，与肿瘤发生部位和生长方式密切相关。肿瘤形态多种多样并可在一定程度上反映肿瘤的良恶性。

　1、良性肿瘤，位于体表和粘膜者多呈外突性生长，表现为结节状、乳头状、蕈状或息肉状，基底边界清楚。位于深部组织者多呈膨胀性生长，形成边界清楚的肿块，常有完整的包膜。

　2、恶性肿瘤，位于体表和粘膜面者在外突性生长的同时还向深部组织浸润，基底部边界常不清楚，表面常见坏死组织脱落而凹凸不平，甚至形成深在性溃疡而边缘隆起。位于深部组织者多呈浸润性生长(亦可见膨胀性生长)，而形成边界不清楚的肿块，有的可成结节状或有包膜，但包膜多不完整;少数瘤细胞在组织中弥漫性生长，不能形成明确的肿块。深部组织的恶性肿瘤常因坏死物的积聚和液化或伴出血等，而形成不规则的继发性囊腔。摘自：医学肿瘤的体积差别很大，小者甚至在显微镜下才能发现，如原位癌大者很大，可重达数公斤乃至数十公斤。一般说，肿瘤的大小与肿瘤良、恶性、生长的时间和发生的部位有一定的关系，位于体表或体腔可很大，位于窄小腔道如颅腔、锥管内一般较小。在短期内迅速长大者多为恶性，生长缓慢者多为良性，而体积特大者反而多数良性。

　肿瘤的颜色多为灰白色或灰红色，但可因其含量的多寡、有无变性、坏死、出血以及是否含有色素等而呈现各种不同的色调。有时可从肿瘤的色泽大致推测其为何种肿瘤，如血管瘤多呈红色或暗红色，脂肪瘤呈**，黑色素瘤呈黑色，绿色瘤呈绿色等。

　肿瘤的硬度一般较其来源组织的硬度要大，其硬度与肿瘤类型、瘤实质与间质的比例以及有无变性坏死有关。如骨瘤很硬，脂肪瘤很软，实质多于间质的肿瘤一般较软;反之则较硬。肿瘤有坏死、液化、粘液变性时质软，出现透明变性、软骨或骨形成及钙化者则变硬。

　二、良性和恶性肿瘤细胞的分化和异形性区别：瘤细胞分化有两个含义，即分化方向和分化水平。瘤细胞异形多与分化水平有关。

　瘤细胞分化方向：细胞越原始分化潜能越大，如睾丸和卵巢的原始生殖细胞具有向三个胚层多种组织分化的能力，形成畸胎瘤。婴儿的一些器官如肝、肾、肺可残留胚胎组织，发生含有幼稚上皮和间叶的肿瘤。宫颈的储备细胞可向鳞状上皮和腺上皮化，形成相应的肿瘤。经常受刺激的腺上皮可化生成鳞状上皮，膀胱移行上皮可化生为鳞状上皮或腺上皮。在化生的规律下形成相应肿瘤或在一个肿瘤中出现两种成分，如胃窦的鳞状细胞癌、腺鳞癌或腺棘皮癌。

　瘤细胞分化程度：细胞从胚胎到发育成熟要经过各分化阶段，各阶段都可形成肿瘤，所以瘤细胞或多或少地保留其来源细胞的某些形态特点。良性肿瘤其细胞处于分化成熟阶段，很像相应的正常细胞，只是细胞大小略不一致，但排列结构与正常组织迥然不同。恶性肿瘤细胞处于分化不成熟阶段，可分为不同分化程度。未分化瘤细胞，多呈小圆形、小梭形或星形，胞浆极少或裸核状。未分化癌和胚胎性肉瘤为其代表，恶性程度高，但对化疗和放疗敏感。已分化瘤细胞分为低分化、中分化和高分化，成连续光谱样变化。细胞体积逐渐变大，尤其胞核增大明显，胞浆由少量到相当丰富，或多或少地表现出相应正常细胞某些特点。相应正常细胞排列方式也越来越明显，瘤细胞产物也相应增多。其恶性程度依次递减，对放疗和化疗敏感性也逐渐减低，诊断恶性主要靠侵犯包膜和转移。

　1、良性肿瘤的生长速度缓慢，恶性肿瘤长得比较快;

　2、良性肿瘤不发生转移，恶性肿瘤易转移;

　3、良性肿瘤质地一般较软，多数有包膜和周围组织相隔，触诊肿瘤时，肿瘤有一定的活动度，表面较光滑，手术切除时，容易治愈，一般无全身症状; 恶性肿瘤表面不光滑，质地坚硬，和周围组织的界线不清楚，常较固定，不易活动，手术时难以彻底切除，容易复发，病人常有消瘦、发热、食欲减退等全身症状

　第一，手术，使用手术刀机械式摘除肿瘤组织的方法，比较适合早中期肿瘤，尤其是新发现的恶性肿瘤，一些晚期肿瘤在综合治疗同时，也可以考虑手术，目的是减轻瘤体负荷，提高生活质量。

　第二：内科化疗，化疗是内科治疗主要方法，是较为认可的一种肿瘤治疗方法，优势是治疗作用的全身性，对原发灶、转移灶均有作用，缺点是选择性差，可伤及正常组织器官，造成骨髓抑制等副作用，还有耐药性。

　第三：放疗，在肿瘤综合治疗中占据较重要的地位，对一些对射线敏感的恶性肿瘤，采用放疗可获得较好的疗效，是肿瘤局部治疗的一种可靠手段。但放疗不良反应较大，还要受射线剂量限制。

　第四，介入治疗。属于微创治疗，是肿瘤治疗的另一种重要选择，微创手段目标性强，对患者的创伤较小。介入治疗是肝癌等肿瘤的重要治疗方法。在DSA下找到肿瘤组织的供血血管，灌注抗癌药物和血管栓塞剂，达到局部处理瘤体的目的。广义的介入手段还包括放射性粒子植入、射频消融、氩氦刀，瘤体内药物直接注射等。

　第五：热疗，属于无创治疗。肿瘤瘤体内温度达到42.5度以上激发脂质过氧化反应，破坏癌细胞的膜性结构致其死亡。此外，海扶刀这些依靠将超声波热能聚焦到目标瘤体的方式往往也是较为有效的肿瘤治疗手段。很多研究认为热疗与放疗化疗相结合能提高放化疗的疗效。

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