中国脑血管病防治指南的第六章 常见脑血管病的诊断和治疗

第一节 短暂性脑缺血发作（TIA）

一、诊断

（一）临床特点

（二）辅助检查：头颅CT和MRI；超声检查；脑血管造影：DSA、CTA、MRA；其它检查

二、治疗

（一）控制危险因素（参照第一章第三节内容）

（二）药物治疗

1、抗血小板聚集药物

建 议：

（1）大多数TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为50～325mg/d.

（2）对于阿司匹林不能耐受或应用“阿司匹林无效”的患者，建议应用ASA25mg和DPA缓释剂200mg的复合制剂，2次/d，或氯吡格雷75mg/d.

（3）如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规。

（4）频繁发作TIA时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物。

2、抗凝药物

建 议：

（1）抗凝治疗不作为常规治疗。

（2）对于伴发房颤和冠心病的TIA患者，推荐使用抗凝治疗（感染性心内膜炎除外）。

（3）TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗。

3、降纤药物 TIA患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。

（三）、TIA的外科治疗 详见本指南第七、八章有关部分。

第二节 脑梗死

一、诊断

（一）一般性诊断 1、临床特点 2、辅助检查 （1）血液检查 （2）影像学检查：① CT；②MRI；③TCD；④ 血管影像；⑤ 其他

（二）临床分型（OCSP分型）

OCSP临床分型标准：

1、完全前循环梗死（TACI）；2、部分前循环梗死（PACI）；3、后循环梗死（POCI）；4、腔隙性梗死（LACI）

二、治疗

（一）内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控（参见第九章）

（二）抗脑水肿、降颅高压（参见第九章）

（三）改善脑血循环

1、溶栓治疗

建 议：

（1）对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rtPA，无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代。

（2）发病3~6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。

（3）对发病3~6h的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。

（4）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。 （5）超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。

2、降纤治疗 （1）巴曲酶；（2）降纤酶；（3）其他降纤制剂：如蚓激酶、蕲蛇酶等。

建 议：

（1）脑梗死早期（特别是12小时以内）可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗。

（2）应严格掌握适应证、禁忌证。

3、抗凝治疗

建 议：

（1）一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。

（2）使用溶栓治疗的患者，不推荐在24小时内使用抗凝剂。

（3）下列情况无禁忌证（如出血倾向、有严重肝肾疾病、血压>180/100mmHg）时，可考虑选择性使用抗凝剂：

① 心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中。

② 缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。

③ 卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血栓形成和肺栓塞。

4、抗血小板制剂

建 议：

（1）多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林。

（2）溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂（详见第二章）。

（3）推荐剂量阿司匹林150～300mg/d，分2次服用，4周后改为预防剂量。

5、扩容

6、中药治疗：如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等。

（四）神经保护剂

目前常用的有胞二磷胆碱、都可喜、脑复康、钙通道阻滞剂等，尚缺乏有说服力的大样本临床观察资料，确切疗效有待研究。 亚低温和高压氧可能是有前途的治疗方法，有关研究正在进行。

（五）外科治疗：参见第七章。

（六）血管内介入治疗：参见第八章。

（七）康复治疗：参见第十一章。

第三节 脑出血

一、诊断

（一）一般性诊断

1、临床特点

2、辅助检查 （1）血液检查 （2）影像学检查：① 头颅CT扫描。② 头颅MRI检查。③ 脑血管造影（DSA）。 （3）腰穿检查

（二）各部位脑出血的临床诊断要点 壳核出血；丘脑出血；脑干出血；小脑出血；脑叶出血；脑室出血

（三）脑出血的病因 高血压性脑出血；脑血管畸形出血；脑淀粉样血管病；溶栓治疗所致脑出血；抗凝治疗所致脑出血；瘤卒中

二、治疗

（一）急性脑出血的内科治疗 一般治疗；调控血压；降低颅内压；止血药物；亚低温治疗；康复治疗

（二）手术治疗

建 议：

（1）既往有高血压的中老年患者，如突然出现局灶性神经功能缺损症状，并伴有头痛、呕吐、血压增高，应考虑脑出血。首选头部CT扫描，明确诊断及脑出血的部位、出血量、是否破入脑室及占位效应、脑组织移位情况。

（2）根据出血部位及出血量决定治疗方案：

① 基底节区出血：小量出血可内科保守治疗；中等量出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥10ml）可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择选微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。

② 小脑出血：易形成脑疝，出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。

③ 脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。

④ 脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。

（3）内科治疗为脑出血的基础治疗，脱水降颅压、调控血压、防治并发症是治疗的中心环节，要精心处理（详见第九章）。

第四节 蛛网膜下腔出血

一、诊断

（一）临床特点

（二）辅助检查：CT；CSF；脑血管造影（DSA、CTA、MRA）；其他：TCD、局部脑血流测定

二、治疗

一般处理及对症治疗；防治再出血；防治脑动脉痉挛及脑缺血；防治脑积水

建 议：

（1）有条件的医疗单位，SAH患者应由神经外科医师首诊，并收住院诊治；如为神经内科首诊者，亦应请神经外科会诊，尽早查明病因，进行治疗。

（2）SAH的诊断检查首选颅脑CT，动态观察有助了解出血吸收、再出血、继发损害等。

（3）临床表现典型，而CT无出血征象，可谨慎腰穿CSF检查，以获得确诊。

（4）条件具备的医院应争取做脑血管影像学检查，怀疑动脉瘤时须尽早行DSA检查，如患者不愿做DSA时也可先行MRA或CTA.

（5）积极的内科治疗有助于稳定病情和功能恢复。为防再出血、继发出血等，可考虑抗纤溶药与钙通道阻滞剂合用。

（6）依据脑血管异常病变、病情及医疗条件等，来考虑选用血管内介入治疗、开颅手术或放射外科等治疗。

第五节 颅内静脉系统血栓形成

一、诊断

（一）临床特点

1、起病方式：有多种，其中亚急性（48h～30d）、慢性（30d以上）起病者占多数（73%）。

2、临床表现：复杂多样。

（二）辅助检查

1.影像学检查：（1）CT；（2）MRI；（3）MRV；（4）DSA

2、其它检查

（三）常见部位血栓形成的诊断要点

海绵窦血栓形成；上矢状窦血栓形成；横窦、乙状窦血栓形成；大脑大静脉血栓形成

二、治疗

（一）病因治疗；

（二）对症治疗；

（三）抗栓治疗：抗凝；溶栓

建 议：

（1）对疑似病例，特别是原因不明的高颅压患者，可首选CT扫描，必要时再进行MR检查；对临床已拟诊静脉窦血栓形成，应首选MR扫描，应用MRI加MRV技术进行综合判断较之DSA似更有优势；欲行介入治疗溶栓时，可行DSA检查。

（2）临床确诊后应对症处理、积极寻求病因并在相应治疗的基础上，给予抗凝治疗。

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