口琴的一些技巧怎样训练效果更好？

　一、单音的演奏　单音的演奏，即演奏旋律，有两种方法。一种是把嘴唇缩小，对准一个单孔吹奏。这种方法吹出的音较厚而结实，力度变化明显，音色纯净，在气震音及滑音等常规技巧的使用上较为方便，所以世界上很多演奏家，尤其是欧美的演奏家大都使用这种方法。　　另外还有一种“含多孔”的方法，我国的演奏者把它称为“新式单音奏法”。方法是：将嘴微张开，把口琴含在嘴边，用舌头堵住左边的大多数孔，右边只留下一个孔吹奏。这种方法吹奏的音较为柔和，吹奏和音较为方便，但声音较为分散，音色变化较少。两种吹奏单音的方法各有优点，演奏者需根据不同的作品正确地使用。　　两种单音奏法是为演奏旋律使用的，旋律有两个基本要素：连线(legato)和断奏(staccato)。由于口琴是呼吸的乐器，一呼一吸，如果控制不当，在演奏连线时会给人造成一种不连的感觉。这是一个常见而又容易被很多演奏者忽略的问题，但如果仔细听或在录音时便会表现得明显。口琴应如何表现连线？首先应唱谱，按照作品的意境唱连贯，演奏时无论采用吹单音的那种方法，嘴唇都不要离开琴格；另外，如果是一呼一吸的两个音做连线，后一个音应比前一个音稍弱奏，就会给人以连线的感觉。关于断奏，就是把没有连线记号的音断开演奏。如果用缩小嘴唇的方法来演奏断音，就要像管乐器一样“吐音”，即舌头在嘴里做发“吐”音的动作，把音断开。这种方法比较规范，能较好地表现音乐的要求。另外无论吹音或吸音，舌头的动作相同。在连线中有相同音连续重复时，要在气息不停的情况下轻吐断开。如果采用含多孔的方法演奏断音，由于不能借助舌头的动作，只能依靠把气停住来断开那些没有连线的音，相同的音连续断奏时，有些演奏者还使用“咳音”，这也是一种方法，但应注意不要有太大的喉咙的杂音。[　　二、震音　　震音是口琴演奏的一种基本技巧，分为手震音和气震音两种。通过使用震音，可使音乐更加生动、细致，富于感情色彩。　　手震音：手握住琴的底端，合拢，两手掌间形成一个封闭的空间，一只手均匀地扇动（半音阶口琴和布鲁斯口琴通常用左手，复音口琴多用右手），吹奏时产生波纹状的声音。手动作的快慢需根据音乐的具体情况，但一定要有控制，均匀地动作，手臂、腕子要放松。手震音是通过手的一开一闭的边续交替，依靠琴边的"空气震动"，所以没有音高的变化。这是口琴演奏上区别于其它乐器所特有的一种震音方法，常用于演奏柔缓、抒情的乐章，尤其是对长音的演奏起到装饰和美化的作用，如巴赫的《G弦上的咏叹调》、德彪西的《月光》等作品的演奏中，大量使用了手震音。　　气震音：依靠气息上的强弱交替而产生，如同管乐上的震音和提琴上的揉弦，也是口琴演中被广泛使用的一种震音。如果说手震音是通过手的均匀扇动而产生的空气震音，那么气震音则是靠演奏者吹入的气流的强弱变化而产生的具有音高变化的震音，这便符合人们常规上认为的震音概念。气震音可用吹奏长音来练习。首先把音吹平稳，然后均匀地加力，气息不要间断，这样就产生了上下波动的震音。演奏时，气的位置要靠下，采用腹部吸气，并借助腹部的压力完成。开始练习时，吹气的音比较容易做，吸气的音会有些困难，不如吹音演奏得自然、舒展，要注意倾听、鉴别。气震音与手震音相比较更符合声学原理，音质较厚而华丽，可塑性好，对音乐处理更加细致，具有较强的表现力。这种技巧在半音阶口琴和布鲁斯口琴的演奏中最为多用。　　三、滑音　　滑音是指由一个音滑到另一个音的奏法。效果如弦乐器或管乐器中使用的滑奏。这是口琴优于其它簧片乐器（如风琴、手风琴)的一种单独具有的重要技巧，它的音响效果自然、圆滑、可塑性强，多用于演奏流行音乐、爵士乐、布鲁斯音乐等。滑音分为上滑音和下滑音两种。　　半音阶口琴和布鲁斯口琴在演奏滑音时，用将嘴唇缩小吹单孔的方法。复音口琴由于是上下双簧片，需用下唇盖住下一排的吹孔，只吹上边的单孔即可。演奏时，气流由缓到急，嘴唇由放松到绷紧，从而将簧片下压，产生音的下滑（通常下滑小二度到大二度）。由于口琴结构上的原因，吸音演奏较为容易，吹音稍有困难，需演奏者用心体会和练习。下滑音在口琴演奏中用得最多，甚至布鲁斯口琴的特色音b7、b3必须靠下滑音才能获得。　上滑音与下滑音的动作相反，开始要绷紧嘴唇，用气要急，使口琴一发音就要比该音孔正常吹奏的音高低小二度或大二度，然后放松嘴唇，同时气息变缓，音便上滑到该孔的正常音高。上滑音比下滑音演奏起来难度稍大，但道理相通，关键在于演奏者对口琴性能的把握和科学的练习。　　在练习中，首先要注意气息的调整，气尽量靠下，以便充分借助腹部对气流的压力，其次要注意音准，即小二度和大二度的音高概念。在此基础上，还要熟悉乐曲的风格、内容，才能使滑音这种技巧表现得恰到好处。另外，由于滑音这种技巧难度较大，口琴的质量对其发挥也起着较大作用，只有柔韧性好，声音才会做得轻松、圆滑。　　四、和音的演奏　　和音指口琴演奏和弦或双音。口琴可以几个孔同时发音，吹气和吸气都可以，但口琴不是一件天才的和音乐乐器。　　先谈谈和弦的演奏。我们知道，用含多孔的方法，把舌头放开，几个孔同时发音，吹气可得到"1 3 5"，吸气可得到"2 4 6 7"几音。按大调式来讲，只能演奏出主和弦"1 3 5"、II级和弦"2 4 6"及VII级和弦"7 2 4"等有限几个和弦音。很多口琴爱好者都在吹奏一些传统的、古典的作品，可口琴上连最基础的IV级和弦"4 6 1"和V级和弦"5 7 2"和弦也不具备。布鲁斯口琴由于特殊的排列，也只可拥有"1 3 5"和"5 7 2 （4）"和弦。由于口琴的呼吸关系和结构关系，不能随意组合和弦以满足音乐上的和声色彩的要求，所以口琴不是擅长演奏和弦的乐器。　　在传统的口琴演奏，尤其是复音口琴的演奏中，有一种叫做"伴奏"的方法，即用含孔的奏法，舌头抬起又马上放回原位，产生一个短促的和弦，用"∧"来表示，也称为"打伴奏"，如" ○∧○∧"或"∧Λ∧Λ"等。这种奏法在五十年代至七十年代较为流行，有很多曲子从开始到结尾都使用这种技巧。这在和声上的错误显而易见。在音乐高度发展和人们的欣赏水平较高的今天，我们必须正视这个长期存在的习惯性问题，因为它不符合和声学的要求，而不能武断地解释为----"这就是口琴"。任何乐器都要为音乐服务，口琴也是一样。　　日本的世界级口琴演奏家佐藤秀郎发明了小调式口琴，试图改进口琴的和声，但也只适合于部分特定曲目，如著名的《荒城之月》、《樱花变奏曲》等。但就这两首作品，在录音时，口琴也只演奏了两个适当的和弦，更多地依靠了乐队的伴奏。而他演奏的根据萨拉萨蒂小提琴曲改编的《吉卜赛之歌》，则完全使用了钢琴伴奏，口琴只吹单旋律及一两个与钢琴伴奏和弦相符合的和弦和双音，从而完美地展现了原作品的意境，成为口琴演奏的典范之作。有的口琴家吹奏一首作品需要换几支不同调的口琴，除了转调外，也是为了和声处理的需要。　　口琴通过口腔的变化及舌头的作用，可演奏出少量的双音，如：三度、四度、五度、六度，极少的二度、七度，只有八度双音是口琴上每个音全可得到的双音。半音阶口琴由于可演奏出全部的半音，在双音的演奏中占有优势。但双音的演奏一样要根据音乐的需要，不能随意使用。每一个双音在正常情况下都要与原作品和弦相贴，这需要演奏者在吹口琴的同时，学一学乐理及和弦上的知识，正确地掌握和使用口琴上的和音。在这方面，欧美的口琴家比我们要研究得深入一些。他们虽然是以单音吹奏为主，多采用乐队或其它乐器伴奏的形式，在作品中，却常常能够编排出适合口琴吹奏的绝妙的和音，令人耳目一新、惊叹不已。著名的口琴演奏大师拉里.阿德勒就是探索和音演奏的代表人物，在他演奏的作品中大量使用了这种技巧。如果我们听到过他演奏的《蓝色狂想曲》、《夏日时光》等作品，就会对和音的使用有进一步的认识。网上找的！！！呵呵~~~~

各种肺部杂音听上去有什么区别?各有什么意义?

布鲁斯口琴又称十孔口琴或蓝调口琴，以小巧美观，表现能力强而著称，特别适合即兴演奏，吹奏也有很多 方法 技巧。下面我整理了布鲁斯口琴吹奏方法，供你阅读参考。

布鲁斯口琴吹奏方法：超吹和超吸技巧

　一、超吹

　1. 卡簧

　卡簧的重点在于调整簧片间隙，具体的方法是拆开口琴外壳，堵住吸簧，然后吹响吹簧，并缓慢地试着吹气压音。在这里需要提醒大家的是，尽管超吹的终极目的是在吹单孔时使吸簧发声，但为了到达这个目的卡簧确是首要的。

　2. 吸簧发声

　吸簧发声很容易做到，只需要演奏出正确的音调就可以了。但建议这一步也要单簧练习。轻轻地吹奏出所要音调确定正确的舌位和喉部动作。

　3. 超吹

　一旦您能正确控制卡簧和吹奏出正确的吸簧音调时，你就可以把前两个步骤放在一起练习了。首先不要想着是在练超吹，而是要集中精力吹响吹簧，然后慢慢地压音并试着找到?卡簧点?。如果当你找到卡簧点的同时，有可能吸簧就能发出正确的音调;如果吸簧没有发声，那也不要灰心，保持卡簧的姿势不变，试着改变各发声腔位置来调整簧片发出所要的音调;如果这样还不行，那就把两个簧片的间隙都调小，这样就会很容易了。

　说完了超吹，接下来介绍的是超吸的方法，小伙伴们，耐心的看完吧?

　二、超吸

　超吸与超吹虽然在演奏方式上有异曲同工之处，一样是从舌后部?吸?出来的，但值得注意的是，超吸需要卡住的是吸簧!

　超吸演奏起来很困难，那是因为很短的高音吸簧不易被卡住的缘故。假如你吸气时只是让单簧分别发声，这不会很困难，困难的是卡住吸簧。为了使吸簧能被卡住，不得不把它调得非常紧，因为长宽比例更小的簧片易于弯曲振动。

布鲁斯口琴吹奏方法：震音吹奏法

　手震音

　基本原理是当双手握琴的时候(手腕相贴)，利用右手作出一连串的开合动作。 而开合的幅度和速度将直接影向震音的效果。

　注：使用琴麦的时候，右手的动作便需要稍微夸张一点(如右图)，使震音可明显一些。

　舌震音

　这种震音是利用舌根至舌中央位置上下轻微移动而成。

　咽喉震音

　这种震音主要是利用咽喉的震动来做成特别的震音效果，情况有如漱口一样。若吹奏此震音的时候留一点口水于喉头上能增强此震音的效果!

　喉腹震音

　这种震音是运用喉部和腹部的运动去改变音的起伏或音色。情况有如 唱歌 时候的震音一样。这种震音能明显地丰富你的音色，增强音乐的表达能力﹐令你的音乐充满人气。笔者认为这是每个口琴吹奏者必需掌握的技术。而且应该尽早学习。 就算初 学口琴 者也可以当是日常练习般学习。

　热身(不用琴)

　1、尽量放松面部和身体的肌肉。

　2、嘴形如单孔含孔法(不是吹口哨的形状)。

　3、从喉底有规律性地一声一声呵气(如哈、哈、哈、哈、哈......)而呵气的时候应能感到腹部的收紧﹐喉部则有收紧和放松的动作。

　4、当你习惯了这肌肉的运动后﹐便可有规律地将频率提高。

　5、最后可练习由慢至快和由快至慢的频律。

　由于这些练习可随时随地进行﹐所以反可能会很快便能熟习它

　实质练习 (用琴)

　吹气音 ﹣﹣﹣与热身时的方法一样，但由于不同的音会有不同的受力度，所以应细心摸索找出最佳的效果

　吸气音 ﹣﹣﹣吸气的喉腹震音与吹气的有点不同，它除影向声音的起伏外，亦会令音高( pitch)起变化。 可以这样说：它是正常音与不正常音(较正常音略低小许)的相互交替， 当中是会用到小许Bending。

口琴的单孔含法及注意事项

　就会运用的含法。其方法如下：

　一、将嘴巴稍微噘起，类似像念"ㄨ"一般，嘴腔内要像含鸡蛋般拱起(至少不要扁平没有腔室)。

　二、嘴型大小约可含到一孔(所谓一孔是指上下两格)。

　三、将口唇含上琴格，舌尖内缩不要触碰琴格。

　四、含住后，请试著随意吹或吸任何音阶。

　注意事项：

　1. 要以最自然的方式含住一孔，绝对不要只含到一格(不管是上格或是下格)。

　2. 为了让音色始终保持一致，强烈要求嘴型不论是吹或吸，或是移动试奏绝对要保持不变，

　这也包括舌头与嘴腔。因为单孔含法最大的缺点，但也是最大的优点就是：音色很容易随著嘴型、唇型、舌头与嘴腔间的改变而有所不同。我们目前对于初学者的要求是避免缺点出现。

　3. 请大胆的移动口琴试奏吧!但请先用手来移动，不要以口就琴。

　4. 如果在试奏中发现有有杂音(换句话说就是没有吹准)，请试着左右调整位置。甚至是您的嘴型大小，直到能吹出很清晰的单音为止，就不要任意改变嘴型了。

　复音口琴的演奏方法

　1、低音伴奏：口含七孔，舌盖左边琴格六孔，右唇边一孔吹奏单音，遇到伴奏记号时，将舌头放开一次后迅速盖回原处，发出?锵?声就是伴奏。

　2、高音伴奏：口含七孔，舌盖右边琴格六孔，左唇边一孔吹单音，舌头动作与吹普通单音时相同。

　3、和弦奏法：又称空气伴奏。吹奏方法与普通伴奏相同，就是把舌头开放的时间延长。

　4、手震音：左手握琴，双手手心合盖，右手不断扑动，发出?汪汪?声，即手震音。

　5、提琴奏法：嘴唇缩小，口含上格单孔，吹奏时把气压紧，并将口琴用右手快速前后摇动。

　6、曼陀铃奏法：又称舌震音奏法，口含琴的上面一空，口形呈圆形，舌在唇内左右或上下摆动，发出快速的断音，效果像弹拨乐器的轮指。

　7、三度和音：口含三孔舌头不盖即可吹奏。

　8、三度提琴奏法：口含琴上面三孔，不盖舌，手的动作与提琴奏法相同。

　9、八度和音：口含九孔，舌盖中间五孔，两唇边奏出八度和音。

　10、五度和音：口含五孔，舌盖中间三孔，两唇边奏出五度和音。

　11、鼓音：舌尖在上牙根处打滚，奏成连续?得儿?的滚音声。

　12、回音：手的动作照手震音，右手一开，奏出?呜哇?声。

　13、琶音：从本音的低八度起，用右手将口琴迅速向左边推至本音。如在音符上有延长音记号，则口琴推动的速度要慢些，到了本音在用手震音延长。

　14、涟音：二度音急速反复。

　15、颤音：二度音连续反复，用右手将口琴左右急速推。

　16、分解和音奏法：巧妙运用三孔，五孔，八度奏法变化吹出连续不断的华丽的分解和弦伴奏。由日本口琴演奏家佐藤秀廊首创。

　17、交流分解和音奏法：分解和音奏法传入中国后被中国复音大师王庆隆改良成交流分解和音奏法，是低音分解与高音分解的结合。

　18、大小伴奏：又称交响伴奏，吹大伴奏口含七孔同时吹出一个复音，小伴奏时口型立即缩小含至三孔也吹出一个复音，伴奏有?嘭嚓嘭嚓?或?嘭嚓嚓?的效果。

　19、咳音：像咳嗽般靠喉部控制气流通断，达到快速断音的断音方法。

西施

[大师] 听诊是诊断心脏疾病重要的检查方法之一。心音、心律等的变化往往是心脏疾病最早出现的体征。例如风湿性心脏病二尖瓣狭窄，心尖部的隆隆性舒张期杂音常出现在心电图、X线变化以前，故在听诊是能发现心尖部的隆隆性舒张期杂音；基本上即可诊断二尖瓣狭窄。由于心脏病的听诊，有的一时不易掌握，所以必须在学习过程中，反复实践，以期准确而熟练地掌握听诊。

心脏瓣膜体表位置及听诊区

心脏各瓣膜所产生的音响常沿血流的方向传导到前胸壁的不同部位。因此，听诊时瓣膜杂音最清晰的部位并不是该瓣膜的解剖投影部位（瓣膜体表位置），故将此杂音的最响部位称为该瓣膜的听诊区（图8－1－8）。临床上各瓣膜听诊区为：

图8－1－8 心脏各瓣膜在胸壁上的投影点及其听诊部位

1．二尖瓣听诊区 正常在心尖部，即左锁骨中线内侧第五肋间处。心脏扩大时，则以心尖搏动最强点为二尖瓣听诊区。该处所听到的杂音常反映二尖瓣的病变。

2．主动脉瓣听诊区 有两个听诊区，即胸骨右缘第二肋间隙及胸骨左缘第三、四肋间处，后者通常称为主动脉瓣第二听诊区。主动脉瓣关闭不全的早期舒张期杂音常在主动脉第二听诊区最响亮。

3．肺动脉瓣听诊区 在胸骨左缘第二肋间，由肺动脉瓣病变所产生的杂音在该处听得最清楚。

4．三尖瓣听诊区 在胸骨下靠近剑突，稍偏右或稍偏左处。

（二）听诊方法与顺序

根据病人情况，让病人采取仰卧或坐位，必要时可嘱病人变换体位进行心脏听诊检查。例如疑有二尖瓣狭窄时，让病人向左侧卧位，听诊心尖部的杂音可更清楚。病人呼吸应平静自如，有时亦可让病人充分呼气后，屏气进行听诊，以排除呼吸音对心音的干扰及呼吸对心脏的影响，听诊顺序一般常开始于二尖瓣听诊区，因该瓣是后天性瓣膜病的最好发部位。随之沿逆时钟方向依次检查肺动脉瓣听诊区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣听诊区，以养成一定的听诊顺序避免遗漏。对疑有心脏病的病人除在上述各个瓣膜听诊区进行听诊处，还应在心前区、颈部、腋下等处进行听诊，以便及时发现心血管疾病的异常体征。

（三）听诊内容

听诊内容包括心率、心律、心音、杂音及心包摩擦音等

1．心率与心律

正常心律激动发自窦房结，节律规则。成人心率每分钟60～100次。成人窦性心律频率若每分钟心率少于60次称为窦性心动过缓，超过100次者称为窦性心动过速。常见的异常心律有以下几种：

（1）慢而规则的心律

①窦性心动过缓（sinus bradycardia）心脏活动仍受窦房结控制，节律规则，但频率慢，每分钟少于60次。可见于运动员或强体力劳动者。病理情况下，常由于迷走神经兴奋性加强，如黄疸、颅内压增高等。其它可见于冠状动脉硬化性心脏病或应用洋地黄、心得安、利血平等药物后。

②房室传导阻淀（aurcuo-ventricular block,AVB）完全性及不完全性（2：14：1）房室传导阻滞时，激动从心房下传到心室过程中发生障碍，完全或部分不能通过，均可出现慢而规则的心律。完全性房室传导阻滞的心室率常少于40次／min，心尖部第一心音的强度可有改变。多见于洋地黄、奎尼丁药物中毒、各种心肌炎及冠状动脉硬化性心脏病等。

（2）快而规则的心律

①窦性心动过速（sinus tachycardia）心脏活动仍爱窦房结控制，但心率增快，每分钟在100～150次之间，常逐渐增快，逐渐减慢。其原因多为迷走神经张力减少，或交感神经兴奋性增高所致。正常人见于运动或情绪激昂时，病理情况下，见于发热、贫血、甲状腺机能亢进、心肌炎、心力衰竭等。

②阵发性心动过速（paroxysmal tachycardia）是一种阵发性、规则而快速的异位心律。心率每分钟160～200次，常突然起始、突然终止。根据发生的部位分室上性与室性心动过速。多因折返机制或自律性增强引起，室上性心动过速多发生在无器质性心脏病者，但在器质性心脏病中也较常见；而室性心动过速多见于严重心脏病或药物中毒。室上性心动过速的心律绝对规则，兴奋迷走神经（例如压迫颈动脉窦、压迫眼球等）可使心律恢复正常；而室性心动过速的心律常不规则，第一心音强度时强时弱，常有变化。

③心房扑动（auricular fluttcr）为一种较少见的规则而快速的异位心律，心室率每分钟150次左右（固定的2：1房室比例）。但心房扑动多为暂时性，常易转变为心房纤颤而出现不规则的心律。可见于风湿性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病及心肌病等。

（3）不规则心律

①窦性心律不齐（sinus arrhythmia）心律随呼吸有周期性的改变，吸气时加快，呼气时减慢。多见于正常人，无临床意义。

②期前收缩或过早搏动（extrasystote or Premature beat）是异位节律和不规则心律中最常见的一种。听诊时可听到在规则的心律中出现提前的心跳，其后有一较长的间隙（代偿间隙）。期前收缩的第一心音增强，第二心音减弱，可伴有该次脉搏的减弱或消失。若期前收缩有规律地出现，如每一个正常搏动后出现一个过早搏，在过早搏动后有一较长间歇，为二联律（bigeming）；若每个正常心搏后连续出现二个过早搏动，或每二个正常心搏后出现一个过早搏动，形成三次心搏后有一较长间歇，为三联律（trigeming）。期前收缩偶然出现者多无重要性，但若发作频繁或形成二联律、三联律则应进一步检查有无器质性病因。此可见于冠状动脉硬化性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎及药物中毒（洋地黄、锑剂）等。

③心房纤维性颤动，简称房颤（auri-cular fibrillation）房颤是临床上常见的心律失常，乃由心房内异位节律点发出极高频率的冲动，或异位冲动产生环形运动所致。临床特点：1）心律完全不规则，心率快、慢不等；2）心音强弱不等；3）心跳与脉搏次数不等，由于弱的心室搏动不能传到围周血管，听诊时虽能听到一个弱的心音，介触诊是脉搏触不到，故脉率少于心率，这种现象称为脉搏短绌（简称绌脉）。心房颤动常见于风湿性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、甲状腺机能亢进等。少数阵发性房纤颤也可见于正常人。

2．心音

（1）正常心音

正常生理情况下心音图可记录到，每一心动周期有四个心音，按其出现的先后顺序称为第一、第二、第三和第四心音（图8－1－9）通常听诊是听到的是第一心音、第二心音。在部分健康儿童及青少年中可听到第三心音。而第四心音一般则听不到。因此，临床常听到的是两个性质不同的声音交替出现。

心音的发生机制及其特点

①第一心音 第一心音的发生标志着心脏收缩的开始。主要由二尖瓣、三尖瓣在关闭时，瓣叶紧张度突然增强所产生。此外，心室肌的收缩，心房收缩的终末部分，半月瓣开放以及血流冲入大血管等，所产生的振动亦参与第一心音的形成。第一心音听诊的特点为音响低钝，在心前区各部均可听到，而以心尖部为最强，持续时间较长，约占0.14～0.16秒。

图9-1-9 心动周期图

②第二心音发生于心室收缩末期和等容舒张期。它标志着心室舒张的开始。主要与半月瓣的关闭、大血管内血流加速度、大血管本身的振动有关。此外，房室瓣的开放、心肌弛缓所产生的振动亦参与第二心音的形成。第二心音听诊的特点为音调较高而清脆，心前区各部均可听到，但以心底部为最强，持续时间较短，约为第一心音之半（0.08秒）。

第一心音与第二心音之间所占时限为心脏的收缩期，第二心音与下一心动周期的第一心音之间距为舒张期。

正常人心尖部第一心音强于第二心音，心底部则第二心音强于第一心音。儿童及青年，肺动脉瓣区第二心音（P2）较主动脉瓣区第二心音（A2）强（P2>A2）；老年则主动脉瓣区第二心音大于肺动脉瓣区第二心音（A2>P2）；在成人主动脉瓣区第二心音等于肺动脉瓣区第二心音（A2=P2）。

③第三心音在儿童与青年人中常能听到生理性的第三心音，系心室充盈音、生理性第三心间的产生原理虽尚有争论，但多数人认为在心室舒张早期房室瓣开放；血液自心房急促流入心室，冲击室壁产生振动发生音响所致。第三心音的特点为音调低而柔和，在第二心音之后秒，通常在心尖部的右上方听得较清楚。卧位是，特别在左侧卧位、呼气之末，运动后心率由快减慢是更易听到。

④第四心音 出现在第一心音开始前0。1秒，由于心房收缩的振动所产生的心音。正常情况下，此音很弱听不到，如能听到则为病理性第四心音，或称房性或收缩期前奔马律。听诊特点：音调低，在第一心音前之并紧靠第一心音，在心尖部且可触及与其一致的收缩期前向外的心尖冲动。

第一、二心音的区别

听心音时，应首先判定何者为第一心音，何者为第二心音。因为只有正确区分第一、第二心音后，才能正确地判定心室的收缩期和舒张期。从而才能正确地判定异常心音和杂音是在收缩期还是舒张期。掌握下列几点有助于第一、第二心音的区别：

第一心音音调较低而长，在心尖部最响；第二心音音调较高而短，在心底部为最响。

第一心音与第二心音间的间隙较短，第二心音与下一心动周期第一心音间的间隔则较长。

与心尖搏动同是出现的为第一心音，心尖搏动不明显时，可触颈动脉搏动。第一心音则与颈动脉搏动几乎同时出现。

（2）异常心音

影响心音强弱的因素有心外与心内因素。心外因素如胸壁的厚薄，心脏与胸壁之间的病变（皮下水肿、心包积液、左侧胸腔积液、严重的肺气肿等），均可使两个心音同时减弱。劳动、情绪激动、贫血等心脏活动增强，两个心音亦同时增强。一个心音强度的明显改变，则多为心脏本身疾病所致。

第一心音的强度改变第一心音强度的变化与心肌收缩力的强弱，心室充盈程度及瓣膜的弹性与位置有密切的关系。

1）第一心音增强见于高热、甲状腺机能亢进及心室肥大时，因心肌收缩力加强所致.在风湿性心脏病二尖瓣狭窄时，血液于舒张期从左心房流入左心室受到阻塞，左心室充盈度减少，舒张晚期二尖瓣位置较低而紧张度差，当左心室收缩时，由于左心室血容量较少，收缩期相应缩短，左心室内压力上升速度快，弛缓而低位的二尖瓣突然紧张、关闭而产生振动，因而第一心音增强。期前收缩、阵发性心动过速或心房扑动时，左室充盈度较低。第一心音均增强。

2）第一心音减弱见于心肌炎、心肌梗死时，因心肌收缩力减弱，第一心音亦减弱。二尖瓣关闭不全时，左心室的充盈度大，因而瓣膜均位置较高，紧张度亦高，加上瓣膜病变损害致关闭不完全，瓣膜接触而减少，因而第一心音往往明显减弱，甚至可以消失。主动脉瓣关闭不全时，左心室充盈度大，心脏收缩时房室瓣关闭缓慢，致第一心音减弱。房室传导阻滞时P-R间期延长，第一心音减弱。

3）钟摆律（Pendular rhythm）当心尖部第一心音性质改变，音调类似第二心音，心率快，心室收缩与舒张时间几乎相等，两个心音强弱相等，间隔均匀一致,有如钟摆的嗒声音，故称钟摆律。若同时有心动过速，心率120次／min以上，酷似胎儿心音称为胎心律（embryocardia）。以上二者主要由于心肌有严重病变，心肌收缩无力，因此第一心音的低钝性音调发生改变而似第二心音，常见于心肌炎、急性心肌梗死等。

第二心音的强度改变第二心音强度的变化与主、肺动脉的压力高低及半月瓣的状况有关。

1）肺动脉瓣区第二心音增强见于肺动脉压力增高时，如风湿性心脏病二尖瓣狭窄，舒张期血液从左心房流入左心定受到阻碍，左心房则过度充盈以致扩大，压力增高，随之肺部亦充血，肺动脉压力提高，因而第二心音增强。此外，肺气肿、肺源性心脏病，某些先天性心脏病伴有肺动脉高压时，第二心音也可增强。

2）肺动脉瓣区第二心音减弱见于严重的肺动脉瓣狭窄，主要由于右心室排血量减少，肺动脉内压力减低所致。

3）主动脉瓣区第二心音增强表示主动脉内压力增高，主要见于高血压病，主动脉硬化，后者除音响增强外常带有金属性音调。

4）主动脉瓣区第二心音减弱见于左心室排血量减少，如低血压、主动脉瓣狭窄及主动脉瓣关闭不全等。

心音分裂（splitting of heart sounds）在正常情况下，构成第一心音和第二心音的两个主要成分（如瓣膜开关）虽不是同步，但是非常接近，故听诊时似单一的心音，如左、右心室活动较正常不同步的时距明显加大，第一、二心音的两个主要成分间的时距延长，听诊时则出现一个心音分成两个心音，称为心音分裂。

1）第一心音分裂(splitting of first sound)第一心音的重要组成部分为二尖瓣和三尖瓣的关闭。正常情况下，二不瓣关闭较三尖瓣关闭为早，一般相差不超过0。03秒，若相差超过0。04秒，即可听出第一心音分裂。生理情况下，偶见于儿童与青年。病理情况下，常见于右束支持传导阻滞，因右心室开始收缩时间明显晚于左心室，使三尖瓣关闭明显延迟所致。

2）第二心音分裂（splitting of second sound）主动脉瓣及肺动脉瓣明显不同步的关闭（超过0。035秒），可引起第二心音分裂。正常人在深吸气时，因胸腔负压增加，进入右心室血量较多，右心室排血时间延长，肺动脉瓣关闭则迟于主动脉瓣，故可听到第二心音分裂，尤多见于健康儿童及青年。在病理情况下，因任何原因引起一侧心室排血量过多或排血时间延长，均可出现第二心音分裂。房间隔缺损时，右心室排血量增多，肺动脉瓣关闭延缓可产生第二心音分裂。二尖瓣狭窄时，左心室的充盈度较小，故排血量较少，因此主动脉瓣的关闭较肺动脉关闭更为提早，因而产生第二心音分裂。此外，原发性肺动脉高压，右束支持传导阻滞等均可出现第二心音分裂。

第二心音逆分裂（Paradoxical splitting），见于主动脉瓣狭窄或左束支阻滞时，主动脉瓣关闭音可产生在肺动脉瓣关闭音之后，吸气时分裂互相接近甚而消失，而呼气是则明显。

第二心音固定分裂（fixed splitting of second sound），见于房间隔缺损时，第二心音分裂程度几乎不受呼气、吸气时相的影响（见图8－1－10）。明显的第二心音分裂、逆分裂及第二心音固定分裂均属病理性。

额外心音（三音律）在原有的第一心音和第二心音之外，出现一个额外的附加心音，称为三音律。如喷射音、奔马律、二尖瓣开放拍击及心包叩击音等。任何额外附加音与原有二个心音组成的三音律都是病理现象，但必须与生理性第三心音和心音分裂作鉴别。额外心音分为收缩期额外心音和舒张期额外心音。

图8－1－10 第二心音分裂示意图

A2：第二心音主动脉瓣成份 P2：第二心音肺动脉瓣成份

收缩期额外心音：

1）收缩早期喷射音：亦称收缩早期喀喇音（early systolie click）或喷射性喀喇音。此音发生在收缩早期紧随第一心音之后，音调高而锐，清脆呈爆裂样声音。该音发生主要由于扩大的主动脉或肺动脉在心室收缩射血时突然扩张振动，或在主动脉、肺动脉内压力增高的情况下，半月瓣的有力的开放突然受到限制，而产生振动所致。临床上分为两种类型：

肺动脉收缩早期喷射音亦称肺动脉喷射性喀喇音。该音出现在第一心音之后，音调镐而尖锐、清脆，呈喀喇音或爆裂样音。在胸骨左缘第二、三肋间最响，不向心尖部传导。呼气时增强，吸气时减弱或消失。常见于房间隔缺损、动脉导管未闭、轻度或中度单纯性肺动脉瓣狭窄等。

主动脉收缩早期喷射音亦称主动脉喷射性喀喇音。此音亦是出现在第一心音之后，性质与肺动脉收缩早期喷射音相同。在胸骨右缘第二、三肋间最响，可传到心尖部，不随呼吸时相改变而变化。常见于主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、主动脉瓣关闭不全和高血压等。

2）收缩中、晚期喀喇 亦称为非喷射性收缩中、晚期喀喇音。该音性质与收缩早期喀喇音相同，在心尖或胸骨左缘下听得最清楚，出现在第一心音之后0。08秒以内者为收缩中期喀喇音，在0。08秒以上者称为收缩晚期喀喇音。

近年有人发现，在该音之后可伴有一收缩晚期杂音，并证明这是由于二尖瓣后叶，少数为前叶，在收缩晚期脱垂到左心房形成二尖瓣关闭不全所致，而喀喇音则主要是由于某些腱索过长或松弛，在收缩期中骤然被拉紧的振动产生的。收缩中、晚期喀喇音和收缩杂音一起，一般通称为收缩中、晚期喀喇音一收缩晚期杂间综合征，亦称二尖瓣脱垂一喀喇音综合征（Barlow’s syndrome）.

常见于各种不同原因所致的二尖瓣脱垂。如腱索异常细长，瓣叶粘液瘤样改变，冠状动脉硬化性心脏病心肌梗死所致铁乳头肌功能不全、二尖瓣疾病等。如健康人发现孤立的，无症状的喀喇音，则不一定是病理性的。

舒张期额外心音：

1）奔马律（gallop rhythm）在每一心动周期中出现一响亮的额外心音，心率常增快，每分钟在100次以上。与第一、二心音所组成的韵律如奔弛的马蹄声的、嗒、嗒,称为马律。通常在心尖部或心尖部偏右上处最易听到，按其出现的时间可分为舒张早期奔马律、收缩期前奔马律和重叠型奔马律三种类型。

舒张早期奔马律又称舒张期奔马律（protodiastolic gallop rhythm），实为病理性第三音，为一短促而低调的音响。出现的时间并非舒张期而是舒张中期。左心室舒张期奔马律可在心尖部或其右上方听到，呼气末最响，右心室舒张期奔马律较少见，在胸骨左缘第三、四肋间或胸骨下端左侧听到，吸气末最响。发生机理多数认为血液从压力升高的心房腔急速流入心室，冲击顺应性减低的心室壁，使其发生振动所产生。奔马律的发生往往提示有心肌的高度衰竭或急性心室扩大。故临床上有较重要的意义。常见于心肌炎、心肌病、急性心肌梗死、心力衰竭（尤其左心室衰竭）等。舒张期奔马律发生的时间与第三心音基本相似，故须与生理性第三心音鉴别，其鉴别点见表8－1－3。

表8－1－3 舒张期奔马律与生理第三心音鉴别

奔马律 第三心音

心率 多在100次/min以上,三个音响的时间间隔、性质大致相同 心率正常，运动以后心率由快减慢时，距第二心音较近

音响 额外心音常较响 音响较低

心脏情况 常伴有心脏病的症状与体征，在心尖可触及附加声音的冲击 可在健康的儿童和青年所到，不能触及冲动

收缩期前奔马律（presystolic gollop rhythm）亦称舒张晚期奔马律或心房性奔马律。第一心音之前出现一附加的声音与第一、二心音组成奔马律。此音较低钝，为病理性第四心音，常在心尖部或胸骨左缘第三、四肋间听到。

该音产生是由于心室过度充盈或顺应性减低时，充盈阻力增高，而心房压随之增高，心房收缩力加强，心室则因室壁的张力增高，能很好地传导音响，使加强的第四心音传到胸壁而形成。发生心房颤动时，心房丧失有节奏收缩，此奔律即消失，多发生于左室或右室收缩负荷过度和舒张晚期充盈阻力增加的疾病，如冠状动脉硬化性心脏病、高血压性心脏病、主动脉瓣狭窄、心肌炎、心肌病等。

重叠型奔马律（summatin gallop）称为舒张中期奔马律。它是由于舒张早期奔马律与收缩期前奔马律在心率相当快时互相重叠所引起。P-R间期延长使增强的第四心音在舒张中期出现，和显著的心动过速（心率在120～130次／min以上）使舒张期缩短，因而心室的快速充盈与心房收缩同时发生，使上两音重叠，待心率稍慢时，可发现病人即有舒张早期奔马律又有收缩期前奔马律。可见于左或右心功能不全伴有心动过速时，亦可见于风湿热伴有P-R间期延长与心动过速的病人。偶见于正常人发生心动过速时。

2）二尖瓣开放拍击音（opening snap OS）简称开瓣音。在二尖瓣狭窄时，可听到第二心音后较短时间内（约0。07～0.08秒）有一音调高、响度强、时限短促的尖锐拍击性附加音。以心尖偏右上方，胸内左缘第三、四肋间附近最响。产生机制可能由于二尖瓣狭窄左心房压力增高，心室舒张时记室间的压力阶差增大，紧张的房室瓣强有力地开放，但半途突然受阻因而振动产生的拍击样声音。但近年说有人认为可能是由于二尖瓣开放后，血液自左心房迅猛地流入左心房，导致二尖瓣叶两侧压力差的改变。使瓣叶突然短暂地关闭所引起，故亦称二尖瓣关闭拍击音。拍击音为二尖瓣狭窄瓣膜尚柔韧，具有活动能力的特征性体征，如瓣膜钙铧、严重的纤维化或伴有关闭不全时则不出现。故拍击音被作为选择二尖瓣交界分离术的一个指征。

3）心包叩击音（Pericardia knock）此为舒张早期附加音，发生在第二心音主动脉瓣成分之后0。1秒处，响度变化较大，响亮时可具拍击性质。故易与第三心音、舒张期奔马律、及二尖瓣狭窄的拍击音相混淆。舒张期心包叩击音的发生较第三心间为早，较拍击音为迟。在整个心前区可听到，但以心尖部和胸骨下段左缘处听得较清楚。该音产生可能由于心包炎后心包缩窄，限制了心室的舒张，在舒张早期心室快速充盈期，心室舒张受到阻碍而被迫骤然停止，使心室壁振动所产生的。可见于缩窄性心包炎。心包积液时，有时亦可听到。临床上，常见的三音律见图8－1－11。

图8－1－11 临床常见三音律示意图

几种主要三音律与心音分裂比较见下表8－1－4

心音种类 第三心音 第一音分裂 第二音分裂 舒张早期奔马律 二尖瓣拍击音

鉴别要点

最响部位 心尖部或其右上方 心尖部 肺动脉瓣区 心尖部或其右上方 心尖与胸骨左缘三,四肋间之间

最响体位 仰卧或左侧卧位 仰卧位 仰卧位或坐位 仰卧位或左侧卧位 仰卧位或坐位

声音的性质 单调低而柔和 声音短促两音相同 声音短促音调较高两音相同 单调低钝有时响亮 音调高而脆短促且响亮

出现的时间 舒张早期 收缩期开始 舒张期开始 舒张早期 舒张早期

与第二音的距离 0.12-0.18秒 两音相隔为0.03-0.05秒 两音相隔为0.03-0.05秒 约0.15秒 约0.07秒

呼吸的影响 呼气末最响 呼气末最响 呼气末最响 呼气末最响 呼气末最响

临床意义 健康儿童及青年,二尖瓣关闭不全 右束支传导阻滞、室性期前收缩 健康儿童及青年，肺动脉高压 心肌炎、心肌梗塞、严重心衰竭 器质性二尖瓣狭窄

四音律在某些病理情况下，收缩期前奔马律与舒张早期奔马律同时存在即形成四音律。四音律的声音，犹如火车奔弛时车轮铁轨所产生的克-伦-达-拉的声音，故亦有火车头奔马律之称，心率往往增快，约在100～110次／min。四音律的产生机理与收缩期前奔马律及舒张早期奔马律相同。此种奔马律比较少见，临床意义与舒张早期奔马律及收缩期前奔马律相同。可见于心肌病，高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病，尤其是高血压性心脏病伴有心功能不全及心肌病失代偿期时。

3．心脏杂音

心脏杂音（cardiac murmur）是正常心音以外在收缩期和／或舒张期出现的一种持续时间较长的异常声音。可与心音分开或相连续，甚至完全遮盖心音。它对心脏病的诊断有重要意义。

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