血液透析简介

目录 1 拼音 2 英文参考 3 概述 4 适应症 4.1 急性肾功能衰竭 4.2 慢性肾功能衰竭 4.3 急性药物或毒物中毒 5 禁忌症 6 用品及准备 6.1 患者的准备 6.2 透析室一般要求 6.3 透析器、透析管道及内瘘穿刺针的准备 6.4 配制透析液 7 方法 7.1 准备 7.2 选择血管通路 7.3 接管 7.4 透析 7.5 肝素化问题 7.6 结束 8 透析并发症、副作用及处理 9 注意事项 10 透析器及血液管道的清洁消毒方法 10.1 手工处理方法 10.2 自动清洗机的使用 11 并发症 11.1 技术性故障或意外 11.2 透析治疗所致的并发症 1 拼音

xuè yè tòu xī

2 英文参考

hemodialysis

3 概述

血液透析（hemodialysis,HD）简称血透，是最常用的血液净化方法之一，是利用半透膜原理，将患者血液与透析液同时引入透析器，在透析膜的两侧反向流动，利用二种液体内溶质间的梯度差及流体压力差，通过弥散达到平衡，超滤达到脱水，借以清除体内的代谢产物，调节水、电解质和酸堿平衡。

4 适应症 4.1 急性肾功能衰竭

（1）凡高分解代谢者（血尿素氮每日增长17.85mmol/L）立即进行透析。

（2）非高分解代谢者，但符合下述第一项并有其他任何一项者，即可进行透析：①无尿或少尿48h以上；②血尿素氮≥35.7mmol/L（100mg/dl）；③血肌酐≥884μmol/L（10mg/dl）；④血钾≥6.5mmol/L（6.5mEq/L）；⑤血浆?707.2μmol/L（8mg/d1）；③血尿酸增高伴有痛风者；④口中有尿毒症气味、伴食欲丧失和恶心、呕吐等；⑤慢性充血性心力衰竭、肾性高血压或尿毒症性心包炎，用一般治疗无效者；⑥出现尿毒症神经系统症状，如个性改变、不安腿综合征等。

4.3 急性药物或毒物中毒

凡能够通过透析膜而被析出的药物及毒物，即分子量小、不与组织蛋白结合，在体内分布比较均匀、而不固定于某—部位者，均可采取透析治疗。如巴比妥类、甲丙氨酯（眠尔通）、甲喹酮（安眠酮）、副醛、水合氯醛、氯氮卓（利眠宁）、***、乙醇、甲醇、乙酰水杨酸、非那西丁、对乙酰胺基酚（扑热息痛）、奎宁、环磷酰胺、异烟肼、砷、汞、铜、氟化物、溴化物、氨、内毒素、硼酸、四氯化碳、三氯乙烯以及链霉素、卡那霉素、新霉素、万古霉素、多粘菌素等。透析应争取在8~12h内进行。下列情况并非透析禁忌证：①呼吸暂停；②难治性低血压；③昏迷；④肺部感染；⑤原有肝、肾、肺疾患或糖尿病。

5 禁忌症

近年来，随着透析技术进展，血液透析已无绝对的禁忌证，只有相对禁忌证：①休克或低血压；②严重的心肌病变导致的肺水肿及心力衰竭、严重心律失常；③严重出血倾向或脑出血。

6 用品及准备 6.1 患者的准备

（1）全面了解患者发病经过及心、肺、肝、肾功能（胸片、心电图、肝功能、血脂分析、白蛋白/球蛋白、尿素氮、肌酐、电解质、血气分析及酸堿、肌酐清除率、HBsAg、HCV、血常规、血小板、出血凝血时间、KPTT），生命体征，有无感染以及可利用的血管，以便确定患者是否适宜透析治疗。

（2）临时性血管通路：①颈内静脉插管（方法见中颈内静脉穿刺插管术）。②锁骨下静脉插管（方法见锁骨下静脉穿刺插管术）。③股静脉插管：是建立临时血管通路常用的方法。常采用Seldinger技术经皮穿刺插入多孔双腔导管至股静脉建立血管通路，优点是简易、快速、血流量充足，一般医务人员容易掌握，置管并发症少；缺点是该部位感染率高。④直接穿刺：选用外周动、静脉（足背动脉、桡动脉、股动静脉和正中静脉）建立血管通路。但动脉穿刺难度大，且易损伤血管，导致血肿及动脉瘤，有时血流量还可能不足。⑤动静脉外瘘（QuintonScribner shunt）。

（3）永久性血管通路：①动静脉内瘘（BresciaCimino fistula）：（参见静脉内瘘术）。②其他：亦可采用自体血管、人造血管或经处理后的脐带血管、异种（牛颈动脉）血管等作移植。

6.2 透析室一般要求

①透析室应清洁整齐，空气流通，室温适宜（1528℃）。②地面用奥扑清洁消毒液洗刷，每日用紫外线灯或电子灭菌灯照射30min。③每日更换清洁床单、枕套、被套。④工作人员入内要穿工作服、戴工作帽及口罩、换工作鞋，无关人员禁止入内。

6.3 透析器、透析管道及内瘘穿刺针的准备

遵医嘱准备不同类型的透析器，并根据不同类型透析机及不同患者内瘘状况选择不同动、静脉管道及穿刺针。目前多采用中空纤维人工肾。儿童血液透析器应为低容高效，透析器和血液外管路的容量不应超过患儿总血容量的8%（或＜0.5%体重），以防血液转移过速引起血容量变化太大。年长儿用肝素化生理盐水预充，年幼儿多用血液预充。预充总量为150～200ml。

6.4 配制透析液

透析液内电解质含量基本与正常人血液含量相似。各种电解质含量见表1。

还可根据具体情况调节透析液成分，如血钾升高者，可用低钾（1mmol/L）或无钾透析液，待血钾下降后改为常规透析液。对在透析中易发生低血压和失衡综合征者，可试用高钠（140mmol/L）透析液。

7 方法

透析开始前及结束后应精确测量体重。一般认为血液透析后理想的体重下降范围为：＜10kg婴儿为0.25～0.75kg；10～30kg儿童为0.5～1kg＞30kg年长儿为1～2kg。

7.1 准备

①接通电源，开启供水装置。②将透析液吸管插入浓缩透析液桶中，若为透析液中心供给，则应开启透析液中心供给装置。③开启透析机监护器，将透析器及血液管道安装在监护器上，正确连接。④检查透析液电导度、透析液温度及流量。机器进入透析状态后，连接透析器。

7.2 选择血管通路

（1）股静脉穿刺法：通过穿刺针及导线将两根特制导管经股静脉插入髂静脉腔内，一根浅一些，供血液流出人体用；另一根深一些供经过透析器的血液流回人体用。优点是方法简便，插管后可立即使用，多用于急救。缺点是不能长期使用，且由静脉流出的血液，其流速较慢须加用血泵。近年又可使用双腔穿刺导管穿刺大隐静脉，使用更加简单，但须有特定的控制器。

（2）体外动静脉短路（俗称外瘘）：用两根特制的硅橡胶管分别置于皮下的动脉及静脉内。透析时，血液由动脉流出经过透析器后再由静脉流回体内。不透析时两根导管在体外相连形成动静脉短路，以保持导管通畅。其优点为可反复较长期使用，且插管后可立即使用，可用于急救。但由于导管是安放在血管内，易致出血、感染、血栓形成，且导管在体外相连，一旦脱落有大出血危险，使本方法在儿科应用受到限制。

（3）皮下动静脉瘘（或称内瘘）：通过手术将皮下相邻的动脉与静脉行侧?侧吻合或端?侧吻合，使动脉血直接流入静脉，使静脉动脉化、静脉管腔逐渐扩张变粗。此时可穿刺已动脉化的静脉进行透析。目前慢性透析患者多用此法。优点是不放异物，感染机会少，使用期长，但手术较复杂，且小儿因血管纤细多不适宜。

7.3 接管

①动静脉内瘘穿刺后，分别与透析管道动静脉端相连。②动静脉外瘘应在无菌操作下分开动静脉连接管，与透析管道动静脉端相连。③遵医嘱留取血液标本。④将透析管路与内瘘穿刺针或外瘘管牢固连接。

7.4 透析

（1）开动血泵，将血流量逐渐调至200ml／min以上，肝素泵注入量调至所需值。设定透析液温度，根据患者体重增加情况设定跨膜压（TMP）。检查监护器功能是否正常（空气报警；动静脉压力报警范围；漏血报警；透析液电导度报警），详细记录监护器各种参数。有中心监护站者，应将监护器与机器连接，并开始记录透析时间。

（2）单纯超滤者，开启机器超滤键，将TMP调至所需值进行超滤。

（3）序贯透析，先超滤12h，然后关闭超滤，继续透析。

（4）高低钠透析，根据患者情况控制和调节透析液的钠浓度和报警范围。

（5）低温透析，可将其透析温度调节至3435.5℃。

（6）儿童血透时血流速度（BFR）：初始为体重×（1.5～3.0）ml/min，20～30min后逐渐调至目标值，约为体重（kg）×4ml/min。透析液温度36～37℃，超滤量（Uf vol）通常维持性透析时为＜5%体重，每次最大超滤为1.5～2.0kg（即8%～10%体重）。

7.5 肝素化问题

对无明显出血倾向患儿多采用动脉管路肝素抗凝。肝素首次剂量为50U/kg，1h后以25U/（kg·h）维持并以凝血酶原时原时间（PT）监测，首剂后PT较透析前延长＜180%，维持时＜140%。注意透析器内有无凝集，患儿有无出血现象。透析结束前30min停用肝素。

7.6 结束

（1）透析结束前3060min先关闭肝素泵。

（2）结束时，以5％葡萄糖盐水250ml将透析器及管道内的血液缓缓驱入患者体内，必要时留血标本作有关检查；拔出内瘘穿刺针，穿刺点点状压迫510min，或分离动静脉外瘘管，以连接头将两端严密吻合。

（3）将透析液吸管从浓缩透析液桶取出，插入冲洗口冲洗10min。

（4）消毒监护器内透析液通道，清洁擦洗机器。

（5）关闭透析监护器，切断水源、电源。

8 透析并发症、副作用及处理

（1）发热反应：如为输血反应可给异丙嗪（非那根）；疑有感染可加用抗生素；高热持续不退应暂停透析并查明原因。

（2）出血：如因肝素过量致出血，应及时以鱼精蛋白中和。大出血者应积极输血、补液，维持血压；如为透析管路接头处分离或渗漏造成失血应及时纠正。

（3）失衡综合征：由于尿毒症生化改变矫正过速所致，常发生于透析后1～24h。透析时由于细胞外尿素排泄较细胞内快，形成渗透梯度导致细胞内水肿，特别是脑细胞水肿。临床上表现为恶心、呕吐、抽搐、震颤及惊厥等。处理时要将透析速度减慢，必要时可用高渗氯化钠液（2%～10%）或50%葡萄糖液静脉注射，以提高细胞外液渗透压，治疗脑水肿。

（4）电解质紊乱：常见的是低血钾，重者可致心律紊乱、心脏停搏。及时补充钾盐多可纠正。必要时在心电图监测下进行补充。

9 注意事项

1.透析期间要经常注意检查人工肾各部分工作情况是否正常，密切观察透析液浓度、流量、负压值、温度、渗透压变化。同时认真观察患儿呼吸、血压、脉搏、神志、自觉症状，并定期做好各项记录。

2.透析开始及透析后，分别测血尿素氮、肌酐及电解质的变化。

3.密切观察有无透析反应、副作用，如有应及时分析原因，给予适当处理。

10 透析器及血液管道的清洁消毒方法 10.1 手工处理方法

1. 冲洗用水? 用反渗水或软化水。用水细菌计数应

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