小儿晕厥的鉴别诊断

各型晕厥的临床特点 （1）血管迷走性晕厥（vasovagal syncope，VVS）：血管迷走性晕厥是儿童晕厥中最常见的病因，约占所有晕厥患儿的80%。根据我们对100例左右患儿的分析，这种疾病主要发生于11～19岁的女孩，通常表现为当患儿在持久的站立时，或患儿看到流血、感到剧烈疼痛、处在闷热环境、洗热水浴、运动或紧张等时可诱发晕厥发作。起病前可有短暂的头晕、注意力不集中、面色苍白、视听觉下降，恶心、呕吐、大汗、站立不稳等先兆症状。直立倾斜试验是诊断和鉴别诊断该病公认的方法。。

（2）体位性心动过速综合征（postural orthostatic tachycardia syndrome, POTS）：近几年在儿童才提出POTS这一概念，是慢性直立不耐受的表现之一，严重时也可导致晕厥发生，且根据我们的研究，在儿童不明原因晕厥的儿童中，POTS也占很大一部分比例。根据我们的观察其临床特征是POTS患儿多为学龄期儿童，女性的发病率高于男性。患儿在直立时具有以下症状，起立后的头晕或眩晕、胸闷、头痛、心悸、面色改变、视物模糊、倦怠、晨起不适、严重时出现晕厥等症状，这些症状患儿平卧后减轻或消失；这些症状虽然常发生于站立体位，但是在坐位时也可发生。POTS的诊断标准是指在HUT试验或直立后的10min内心率增加≥30次/min或心率最大值≥120次/min，同时伴有直立不耐受的症状，在除外其他可导致自主神经系统症状的基础疾病如贫血、心律失常、高血压、内分泌疾病及其他导致晕厥的心源性或神经源性疾病即可诊断。

（3）直立性低血压（orthostatic hypotension，OH)：直立性低血压的定义是在倾斜或直立3min内血压显著下降，收缩压下降大于20mmHg，或舒张压下降大于10mmHg。随着患者的血压明显下降，患者可出现头晕、晕厥或晕厥的先兆症状。由我们的研究结果发现在儿童中该病并不常见，而且对于该定义是否适用于儿童也有争论，因为有研究者发现该反应可见于很多的正常儿童。该病的发生机制目前也不清楚，有人认为该病主要是患者的自主神经反应障碍造成，因此也有作者将其归为自主神经反应障碍这一类疾病中。

（4）境遇性晕厥（situational syncope）

①吞咽性晕厥（swallow syncope）：吞咽性晕厥一般与食管、咽周损伤或舌咽神经麻痹有关。该病在儿童并不常见。吞咽性晕厥主要表现为患儿在吞咽时或吞咽过热或过冷食物甚至在看到食物时出现晕厥或晕厥先兆。这一反射传入支可能是食管的感觉神经纤维，传出的迷走神经活动反应导致心动过缓、窦性停搏或者不同程度的房室传导阻滞。该种疾病在儿童不能自然缓解，但可以应用抑制副交感神经的药物治疗，或采用外科选择性的切除心脏迷走神经，或者置入永久性起搏器治疗。

②咳嗽性晕厥（cough syncope）：咳嗽时可出现头晕、头昏及晕厥发作。咳嗽性晕厥常见于患慢性肺病的中年人，但也可见于患有哮喘或喘息的患儿。这种晕厥的发生机制主要是突然增高的胸膜腔的压力和颅内压的增高引起脑脊液压力增高，从而导致脑血流的减少，反射性外周血管扩张；类似于“Valsava”动作可导致心输出量的降低，并且可反射性的引起迷走神经的兴奋出现房室传导阻滞。

③排尿性晕厥（micturition syncope）：排尿晕厥是指在排尿前、中、后即可发生的晕厥。从青少年和老年人都可发病，男孩多见。易患因素包括进食少，近期上呼吸道感染史和饮酒。晕厥一般发生在晚上或睡醒后排尿时，患儿通常在完成排尿后即刻出现晕厥，而很少有晕厥的先兆。该病的反复发作很少见。发生排尿性晕厥的原因目前还不清楚，推测其发生机制包括迷走神经刺激引起的心脏抑制，由充盈膀胱兴奋内脏传入神经。这种晕厥因为很少反复发作，因此一般不须治疗。

④排便晕厥（defecation syncope）：在排便过程中发生晕厥或晕厥先兆称为排便晕厥。这往往提示存在潜在的消化道疾病、心血管疾病或脑血管疾病。其可在儿童出现，并可反复发作，因此对于该类患儿应积极寻找原发病。

⑤梳头性晕厥（“hair-grooming”syncope）：该种类型的晕厥常发生于女性，常常在患儿梳头、刷牙或吹干头发时发生。之所以将其从其他的血管迷走性晕厥中分离出来，是因为其发生机制与典型的血管迷走性晕厥不同，其包括对头皮的刺激引起三叉神经兴奋，颈动脉压力感受器受压，低头或仰头时基底动脉血流受阻。在儿童该病往往发生在洗温水澡后，此时外周血管已经扩张时。做直立倾斜试验往往为阳性。治疗仅需适当饮水防止血容量不足，在梳头前先凉干身体。

（5）颈动脉窦过敏（carotid sinus hypersensitivity）：颈动脉窦过敏在儿童少见，而在老年人中的发病率为10%左右。晕厥的发生主要是由于颈动脉窦轻微的受压引起的迷走神经的过度兴奋，导致窦性心动过缓、窦性停搏或房室传导阻滞，而导致晕厥发作。 短暂意识丧失的惊厥发作很难与血管迷走性晕厥区别，而伴有头痛、头晕、恶心症状的血管迷走性晕厥也很难与偏头痛相鉴别，而且有部分血管迷走性晕厥发作时由于大脑的继发缺氧也可表现出惊厥发作，该种情况称之为惊厥性晕厥（convulsive syncope）。要区分这两种情况对于小儿心脏病专家和神经专家都非常困难。

（1）惊厥发作与晕厥发作的鉴别：有人研究还发现，最好的区分晕厥发作和惊厥发作一点是晕厥发作的患者事后没有定向力障碍，而惊厥发作者者多有定向力障碍。此外在事件前具有恶心和出汗者往往也提示为晕厥发作，而非惊厥。平卧位时的意识丧失或四肢的强直或阵挛动作一般都是惊厥的表现。Sheldon等人通过将晕厥和惊厥患者的病史的定量研究提出了区别晕厥和惊厥的病史评分标准。通过脑电图的研究也可区别患儿为惊厥发作还是惊厥性晕厥。惊厥发作脑电图表现为癫痫波；而惊厥性晕厥的典型表现为当晕厥发作出现心脏停跳3~6秒时脑电图没有任何电异常；但在心脏停跳7~13秒后，脑电图上出现双侧或同步化的慢波，而患者此时也表现为意识丧失；当心脏停跳14秒以上时，患者可出现全身的强直发作，脑电图表现为“平坦”的电活动。在小儿出现惊厥需要心脏停跳的时间短于成人，研究表明在儿童心脏停跳10秒以上就可出现典型的意识丧失后的缺氧性惊厥。

（2） 偏头痛（migraine）与晕厥的鉴别 部分偏头痛（尤其是与基底动脉有关）的发作很难与血管迷走性晕厥区别，而伴有头痛、头晕、恶心症状的血管迷走性晕厥也很难与偏头痛相鉴别，晕厥性偏头痛一般具有明显的先兆后出现明显的头痛。而且偏头痛患儿具有明显的家族史。但是有研究发现，血管迷走性晕厥与偏头痛可同时发生。

（3） 发作性睡病（narcolepsy） 是一种少见的青少年的疾病，主要表现为在白天过多和不适当的、不能控制的睡眠。该病在突然惊吓或情感的巨大打击时可出现猝倒。该病虽然和晕厥发作很相似，但是该病猝倒时无意识的丧失。发作性睡病的家族史、在发作时对语言刺激有反应等可以与晕厥相鉴别。

（4） 屏气发作 (breath-holding spells) 据国外的研究报道5%的幼儿出现晕厥发作。尽管大多数的屏气发作时患儿并没有特殊的呼吸改变，但是大多数的发作发生在患儿受到轻微外伤或发脾气时哭闹时或哭闹后。发作可分为两种类型：一种是苍白型（pallid)，典型的发作出现在短暂的哭闹后；一种为紫绀型（cyanotic），典型的发作出现在长时间的哭闹后。尽管非常难以记录，但是苍白型屏气发作是由于一过性的心脏停搏所致。紫绀型屏气发作最可能的机制与晕厥的发生机制类似，由于哭闹导致的过度通气和无声哭泣导致的Valsalva效应，会出现静脉回流减少，低血压和大脑缺血引起意识障碍。典型的屏气发作发生于6月~2岁的婴幼儿。而且非常幸运的是该病大多数在年龄3~4岁时会自然缓解。尽管发作时非常令人担忧，但是一般不会出现像婴儿猝死这种严重的后果。

病史评分鉴别惊厥和晕厥 病史标准 评分 发作时存在舌咬伤

发作前存在幻觉

在情感刺激后出现意识丧失

发作后出现定向障碍

在丧失意识前出现头向一侧歪斜

发作时出现肢体抽动，发作后不能回忆

发作前出现多汗等前兆

经常具有头晕等症状发作

发作是由于长时间的站立或坐位有关 2

1

1

1

1

1

-2

-2

-2 如果评分≥1，支持患者为惊厥发作；如果评分30次/min）选择应用β受体阻滞剂可能更加有效。

（3）α-受体激动剂：该药通过增加外周血管的收缩和减少静脉的血容量来发挥治疗作用。Strieper等研究了去氧肾上腺素对VVS儿童的治疗作用，他们对16例VVS患儿服用去氧肾上腺素（60mg/d，2次/d），平均随访11.7个月后复查HUT，15例患儿无症状再出现。此外米多君为一选择性受体激动剂，至今已有多项研究表明米多君对于治疗难治性VVS有效。我们课题组也探讨了米多君对VVS儿童的治疗效果。将26例（反复晕厥，HUT阳性）的VVS儿童（平均年龄12.2±2.9岁）分为米多君组及基础治疗组（包括教育、建议增加盐和水分摄入），随访6个月。结果显示：二组患儿HUT转阴率分别为75%及20%，米多君组患儿的HUT转阴率明显高于基础治疗组（p

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