易考、易错、易混淆——大、小地塞米松抑制试验

Hi~各位同学大家好，我是赵雪老师。今天给大家介绍一个“易考、易错、易混淆”的考点——大、小地塞米松抑制试验。

之所以怼上这个点，是因为这两个试验在各大教材中的描述并不是太详细，但考试中还偏偏爱出这个考点，导致很多同学一遇到它，分分钟被虐得很惨。

所以开了这个帖子，希望可以帮助到大家。废话不多说，新同学赶紧上车，扣好安全带，老司机要开始飙车了。

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先看一道典型的考题

女，32岁，一皮质醇增多症（库欣综合征）病人，尿及血游离皮质醇不被小剂量地塞米松所抑制，而被大剂量地塞米松抑制试验所抑制，其初步诊断为

A．原发性肾上腺皮质癌

B．原发性肾上腺皮质腺瘤

C．异位ACTH综合征

D．垂体Cushing病

E．皮质激素长期治疗

暂时先不理会答案，首先要说明一下的是：库欣综合征并不是单一的、某一种疾病，它包括了上题中ABCD项中的疾病外，还包括了肾上腺大结节性增生，

可以说，只要考到这个库欣综合征的诊断，干扰项设置成这几种疾病可能性最大，另外加一个肥胖作为干扰项也是有可能的，因为它们都可以做大、小剂

量地塞米松试验，所以要分析出答案会有一定的难度。

1.想要搞清楚这几种疾病是否受大、小地米抑制试验所抑制，就得先从“下丘脑-垂体-肾上腺”这一条轴开始。

下图是正常人群的下丘脑-垂体-肾上腺轴，其逻辑关系图中已经标注，应该不难理解，这里不做过多表述。

2.地塞米松，作为一个人工合成的ACH，它能够负反馈抑制这条轴，例如：我们让正常人（含肥胖人群）口服小剂量地塞米松后（图中1点）会激活负反

馈机制（图中2点），使下丘脑、脑垂体分泌CRH和ACTH减少（图中3点），近一步导致肾上腺分泌ACH减少（图中4点），此过程我们可以理解为地塞米

松的“抑制”作用，故称该试验为“地塞米松抑制试验”。这里还需要注意一下的是肥胖人群，肥胖人群常常在考题中作为干扰项存在，所以务必注意肥胖人

群和正常人群一样，可以被“小剂量地塞米松抑制”。

3.再来看库欣综合征。库欣综合征按病变部位划分：

（1）垂体病变——库欣病（注意库欣综合征包含库欣病，不要把它们理解成是同一个疾病）

（2）肾上腺病变——肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质癌、肾上腺大结节性增生

（3）异位ACTH综合征——病变部位并不在这条轴上，所以叫做“异位”ACTH综合征，主要是指各种肿瘤疾病，例如小细胞肺癌。

下图主要介绍库欣综合征的肾上腺的病变。由于肾上腺出现了癌变、增生亦或是腺瘤，它们有一个共同点就是，能够“自主”分泌ACH（图中标红处），所谓

“自主”可以理解为不受上级中枢（下丘脑和脑垂体）的控制，病变自行分泌ACH，故：这类疾病无论小剂还是大剂量地塞米松，都不能抑制其分泌ACH。

4.库欣病。其病变部位在脑垂体（主要是微腺瘤），分泌ACTH是“半自主”性的。可以理解为：能够自行分泌少量ACTH，但仍然受上级中枢调控。所以这就给

了地塞米松抑制的机会。注意，由于库欣病能够自行分泌少量ACTH，所以小剂量的地塞米松是无法抑制这一过程的，只有口服大剂量地塞米松的情况下才可以。

故：库欣病小剂量不被抑制，而大剂量抑制。

综上所述：

肥胖人群——小剂量地塞米松即可抑制

肾上腺皮质癌、腺瘤、结节增生以及异位ACTH综合征——小剂量、大剂量都不能抑制

库欣病——小剂量不能抑制、大剂量可以抑制。

由此我们可以得出结论（做题角度）：

1.只要是库欣综合征，无论哪一种疾病，小剂量地塞米松都不能抑制。

2.在库欣综合征中，大剂量地塞米松只能抑制库欣病，其余均不能抑制。

最后，再做一道题，看看是否理解了呢。有任何问题，欢迎各位同学在楼下交流。3Q！

女性，35岁 ，因多食，肥胖，闭经，血糖高就诊，体检：身高160㎝，体重75kg，腹部，臀部脂肪堆积，紫纹（+），血压：170/100mmHg，血糖10.1mmol/L，初诊皮质醇增多症

为进一步确定是否为Cushing病，下述哪项检查最有意义

A．CRF兴奋试验

B．小剂量地塞米松抑制试验

C．ACTH兴奋试验

D．大剂量地塞米松抑制试验

E．甲吡酮试验

目录 1 拼音 2 疾病别名 3 疾病分类 4 疾病概述 5 疾病描述 6 症状体征 7 疾病病因 8 病理生理 9 诊断检查 10 治疗方案 11 预后及预防 附： 1 治疗皮质醇症的穴位 1 拼音

pí zhì chún zhèng

库欣综合症

泌尿外科

该病为最常见的肾上腺皮质疾病，是肾上腺皮质长期分泌过量皮质醇引起一组综合症，1912年HarvegCushing首先描述本病，所以称柯兴综合症。

发病机理：? 皮质醇症可分为ACTH依赖性和非ACTH依赖性两大类。ACTH依赖型包括柯兴病和异位ACTH综合征，非ACTH依赖性包括肾上腺皮质腺瘤或腺癌，有人把血浆ACTH水平很低的肾上腺及皮质结节样增生也纳入这一类。

皮质醇症也被称为库欣综合症，是一类由糖皮质激素分泌过多所致的综合病症，根据导致皮质醇增多症的原因的不同。分为ACTH依赖性和ACTH非依赖性两大类。

常见临床表现有：a、向心性肥胖表现为满月脸、水牛背、悬垂腹等。而四肢相对消瘦。b、高血压、血压升高时，伴有头痛和头晕症状。c、皮肤菲薄，腹部和股部皮肤紫纹、淤斑，肌萎缩。d四肢无力，腰背痛等骨质疏松表现，易发生病理性骨折。e、性腺功能紊乱，痤疮、多毛、妇女月经失调，性功能减退。f、糖代谢异常，糖尿病或糖耐量异常。g、精神症状：表现为失眠、记忆力减退，注意力分散等，也可出现忧郁或燥狂表现。h、儿童患者生长发育障碍，机体抵抗力下降及低钾血症。

糖皮质激素分泌过多所致。

皮质醇症也被称为库欣综合症，是一类由糖皮质激素分泌过多所致的综合病症，根据导致皮质醇增多症的原因的不同。分为ACTH依赖性和ACTH非依赖性两大类： 一、ACTH依赖性皮质醇症由于ACTH分泌过多， *** 双侧肾上腺皮质增生，分泌大量皮质醇.因ACTH来源不同。又分为内源性和外源性两类。内源性是指垂体分泌大量ACTH所致，即库欣病，占70％—80％，多为垂体腺癌或微腺癌所致。外源性即异位ACTH综合症（占15％）是由于某些疾病如肺癌、胰腺癌、胸腺癌、支气管腺癌或耆铬细胞癌等异位分泌过多的ACTH导致。 2、非ACTH依赖性皮质醇症 肾上腺皮质腺癌或腺癌分泌大量皮质醇导致（占15％），因血中皮质醇水平高，反馈抑制的垂体分泌ACTH，使无病变的肾上腺皮质萎缩。 结节性肾上腺增生是一种特殊类型，起病时可能与ACTH过渡分泌有关，但又自主分泌皮质醇，形成机制尚不明。其预后与腺癌相仿。

1、实验室检查明确病因 由于各种原因所致之皮质醇症的表现十分相似，单靠临床表现往往不能确定病因。需依靠实验室检查，区别病因是垂体性、肾上腺性或异源性ACTH分泌异常。 a、血尿皮质醇及其代谢产物测定：血浆皮质醇增高，失去昼夜节律，能确定诊。 尿中游离皮质醇水平是反映皮质醇分泌最直接和可靠的方法。 b、地塞米松抑制试验：大剂量地塞米松抑制试验，是根据垂体分泌ACTH受皮质醇水平的负反馈调节设计，皮质醇抑制超过50％提示为垂体性皮质醇增多症，而肾上腺皮质肿瘤或异位ACTH综合症不被移植。 c、血浆ACTH测定：对病因诊断有重要价值，正常人血浆ACTH浓度为4—22pmol/L。库欣病和异位ACTH肿瘤病人一般ACTH水平升高，ACTH＞50pg/dl提示为A此H依赖性病变，确定垂体性高ACTH分泌的最直接方法，是测定颞骨巖部静脉窦内ACTH浓度，并与外周血中的浓度比较，通过左右两侧比较，可确定微腺癌的位置，但这是一种侵入性方法，有较多并发。 d、美替拉酮试验和CRT兴奋试验：美替拉酮试验能鉴别库欣病和异位ACTH综合症，前者血浆ACTH增高而皮质醇降低。后者ACTH不增高而皮质醇降低。CRH（ACTH释放激素）兴奋试验，仅库新病有反应，血浆ACTH及皮质醇增高，其他均无反应，由于近年来影像学定位已取得重大进展。常常不必要再采取烦琐的生化检测。

2、影像学定位诊断 CT和MRI对肾上腺疾病定位准确。 a、垂体：首选CT检查、作铁鞍冠状位薄层CT扫描，并作造影剂增强和矢状重建，对垂体大腺瘤的检出率很高。鞍区MRI薄不层扫描可以提高微腺瘤的发现率。 b、肾上腺：CT对腺瘤诊断的正确高几乎达100％，已作为首选的影像学检查。 一般腺瘤直径＞2cm，对侧肾上腺萎缩。腺癌体积较大（直径＞6cm），不规则且向周围组织浸润，通常还要坏死和钙化表现。MRI有助于判断有无临近器官和血管侵犯。B超检查对肾上腺腺瘤诊断符合率约80％。明显增生时可显示肾上腺前面增厚和增大。有时依据影像学检查难以判断肾上腺是否增生。 c、异位ACTH综合症状：应前面检查有可能引起本症的各种原因。明确病因。

治疗和预后 针对不同病因，采取相应的治疗方法，若不及时治疗，病情逐渐加重甚至死亡。

1、库欣病 确定为垂体腺瘤时，应用显微外科技术，经鼻经蹀窦摘除垂体肿瘤。同时可保留垂体功能。这一方法被认为是唯一安全，有效的治疗库欣病的方法，治愈率达85％—95％，并发症少，复发率也极低，若未能证实有垂体肿瘤，可考虑施行肾上腺手术。由于认识到Nelson综合症的发生，限制了双侧肾上腺切除的应用，手术方案较多，包括一侧肾上腺切除加垂体放射治疗，一侧全切和对侧大部切除，单纯垂体照射等。治疗效果都不十分满意。

2、肾上腺肿瘤 肾上腺腺瘤采用外科手术切除效果满意，由于腺瘤的自主分泌抑制了下丘脑垂体肾上腺轴，使对侧肾上腺皮质功能地下，术中及术后应补充皮质激素以防止肾上腺危象的发生，由于对侧肾上腺皮质萎缩，应于术前及术后补充ACTH，促使其功能的恢复。 肾上腺皮质癌无远处转移者手术治疗疗效佳有远处转移者，应尽可能切除原发灶，以提高药物治疗和放射治疗的疗效，不能切除或复发肿瘤用药物治疗。

3、结节性肾上腺皮质增生 按肾上腺腺瘤治疗原则处理，若为双侧性，尽可能保留肉眼观无异常之肾上腺组织。

4、异位ACTH综合症，病变部位已确定者，手术切除肿瘤。若无法确定或不能切除时，可按库欣病原则作肾上腺切除，以减轻症状。

5、药物治疗 包括皮质醇合成抑制剂和直接作用于下丘脑垂体的药物，可作为辅助治疗措施。a、密妥坦直接作用于肾上腺皮质，抑制皮质醇合成，对肿瘤组织也有一定破坏作用，更使用于肾上腺皮质癌。b、胺鲁米特阻断胆固醇向孕烯醇酮的转变，抑制肾上腺素及甲状腺素的合成。主要用于对较大的肾上腺肿瘤的治疗。c、美替拉酮抑制11β羟化酶，作用和氨基导眠能相似。d、酮康唑抑制碳链酶和17羟化酶。e、赛庚啶抑制5羟色胺的分泌，作用于下丘脑垂体，抑制ACTH释放。f、溴隐婷抑制ACTH和皮质醇分泌，此外还可采用皮质醇受体阻断剂米非司酮。

6、围手术期处理十分关键，必须应用皮质激素替代疗法，以防止术中术后发生肾上腺皮质功能不全。对肾上腺皮质瘤患者，应予术前及术后加用ACTH， *** 萎缩的正常皮质组织，使之尽快恢复功能。

无特殊

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