莱姆病与环状肉芽肿的区别

莱姆病有哪些表现及如何诊断？

潜伏期3～32天，大部分患者在潜伏期末或ECM发生前后出现“流感”样症状，脑膜刺激征及肌肉关节酸痛，局限性或全身淋巴结肿大，通常将早期表现ECM及相关症状称为第一期;数周至数月后出现神经，心脏异常，骨骼肌肉症状或周期性关节损害，称为第二期;数月至数年后表现为慢性皮肤，神经系统，关节受累，称为第三期，然而临床表现有明显的个体差异，轻者为亚临床感染或仅有一个系统受损害的表现，有的可同时出现皮肤，神经系统，关节，心脏等多脏器的损害，任何一个系统受累均可呈暂时性，再发和慢性化的特点，不同地域其临床特征亦可不同，在美国以关节炎更多见一些，而在欧洲则以神经系统改变为多见。

1.早期表现 游走性红斑(EM)是莱姆病的临床标志性证候，约见于90%以上病例，最初为一红斑或丘疹，出现在当初蜱媒叮食处(常已过去很久)，发红区逐渐扩大到15cm左右(范围3～68cm)时，中心常见部分消退，外缘发红，一般平伏，不带鳞屑，有时中心发红，硬结，甚至出现水疱或坏死，情况亦可差异，如可能为多环性损害，大腿，腹股沟和腋窝都是好发部位，损害触之发热，但常无痛楚，甚易疏漏，常规组织学检查为非特异性改变：真皮中单核细胞浸润厚重，表皮除蜱叮咬处外别无异常。

皮肤损害 ECM最常见，发生率约90%，好发于大腿，腋窝，腹股沟等部位，开始为一个红色斑疹或丘疹，经3～32天后(平均7～9天)，皮疹逐渐扩大形成一片大的圆形皮损，外缘边界鲜明(一般扁平，偶可隆起)，中央呈退行性变，故似一红环或皮损内又形成几圈新的环状红圈而呈靶形，皮损早期中央呈致密性红斑，硬变，疱疹，坏死，常有灼热感，偶有疼痛，瘙痒，皮损逐日扩大，直径可达6～68cm(平均16cm)一般经2～3周皮损自行消退，偶留有疤痕和色素沉着。

皮肤受累常伴有流感样症状：违和，疲惫，头痛，发热发冷，肌痛，关节痛等。

在莱姆病流行区，如在夏季出现以上证候，即使没有EM，也应给予治疗，有些病人有脑膜刺激或轻度脑病征象，如发作性剧烈头痛和颈痛，强硬或压迫感，但此期一般都只持续数小时，CSF无细胞数增多，亦无神经缺失的客观病征，除疲惫和嗜睡常为经常性外，其他早期证候一般都是间歇性和可变的，如患者可能出现脑膜炎样发作数日，好转数日，又发生游走性筋骨痛，波及关节(一般不致肿胀)，肌腱，滑囊，肌肉和骨，疼痛一次常只累及一二处，每个疼痛处持续数小时至数日不等，EM发生前数日，可有不同相关症状(亦可无EM)，皮肤损害消失后，仍能持续数月(特别是疲惫和嗜睡)。

2.较后期表现

(1)神经系统表现：起病数周至数月，主要指神经系统实质性损害，不包括病理初期“脑膜炎”样表现，发生率为11%～15%，其中以脑脊髓膜炎，脑炎，颅神经炎，运动和感觉神经炎最多见，亦可发生舞蹈病，小脑共济失调，脊髓炎，多数表现为神经系统广泛受累，病变可重叠出现，少数表现为局限性神经系统受累，如面神经瘫痪，Bell样麻痹亦可单独发生，通常神经系统表现出现在ECM后的2～4周，亦可由早期脑膜炎症状发展为慢性脑膜炎，有脑膜炎症状的病人，此时CSF可有淋巴细胞增多(约100/mm3)，脑电图上有时可见弥漫性慢波，但颈项强硬罕见(除非极度屈颈);Kernig氏征及Brudzinski氏征皆无，无ECM者，神经系统症状常先于关节症状，神经证候通常持续数月，但一般都能完全恢复(晚期神经合并症见后)。

(2)心脏表现：也是在起病数周至数月内，约8%病例心脏受累，以成年男性居多，以房室传导阻滞最为常见，尤其是I度或Ⅱ度房室传导阻滞为最多，有些病人心脏受累更广泛，如出现急性心肌心包炎的心电图改变，核素扫描显示轻度左室功能失常等，心脏扩大亦偶见，少数病人可有房颤，心脏损害一般较轻，心瓣膜无明受损，持续时间短，心脏受累常为时短暂(7天至6周)，但可复发。

(3)关节表现：起病后短则数周，长至2年，约60%病例发生明显关节炎，通常在6个月内出现，早者可与ECM同时出现，迟者可在其后14个月发生，通常从1个或少数几个关节(单侧，非对称性)开始，初呈游走性，可累及多个关节，以膝关节最多见，其次为肩，肘，踝，髋及颞下颌关节，偶见指(趾)关节受累，通常表现为间歇性发作的非对称性关节肿胀和疼痛，主要在大关节(特别是膝)，每次累及一两个关节，膝关节受累时，肿胀常较疼痛为甚，常发热，但很少发红;可能发生Baker囊肿，并早期破裂，不过大小关节皆可受累，少数患者为对称性多关节炎，关节炎发作一般持续数周至数月不等，常经历数年复发，以后随着时间的推移，发生渐少，其余关节多表现为运动时疼痛，初发关节症状一般持续一周，个别长达6个月，复发时关节症状持续时间较短，有时损害侵蚀软骨和骨，可使关节致残。

还有部分病人在疾病早期可有肌腱，腱鞘，肌肉或骨骼游走性疼痛，可持续数小时至数天，活动性关节受累时，患者常感疲困，但发热及其他系统症状此期尚不常见，关节液中白细胞数自500～11万/mm3不等，平均约2.5万/mm3，以多核细胞为主，蛋白总量3～8g/dl，C3和C4水平一般>血清1/3，葡萄糖水平>2/3，类风湿因子及抗核抗体皆阴性。

约10%关节炎病人的大关节受累可成慢性损害，有血管翳形成及骨与软骨侵蚀，滑膜活检所见类似类风湿性关节炎，有纤维蛋白沉积，绒毛肥大，血管增生，大量单核细胞浸润，还可见到闭塞性动脉内膜炎，偶能见到螺旋体，前已指出，伯氏疏螺旋体能促使单核细胞产生细胞因子(如白介素-1，肿瘤坏死因子-α，白介素-6)，滑液中炎症性细胞因子浓度增高，一例慢性莱姆关节炎病人，组织培养中生长的滑膜产生大量胶原酶(collagenase)和前列腺素E2 (prostaglandin E2)，可见莱姆病时关节液中细胞数，免疫反应物(除类风湿因子外)，滑膜组织改变，滑膜释出的酶量及由此所致骨与软骨破坏情况，可能都与类风湿性关节炎相似。

(4)其他：与这种感染有关的其他晚期改变，还有一种皮肤损害，即欧洲广为人知的慢性萎缩性肢端皮炎，但在美国仍鲜有之，它是略带紫色的浸润性斑块或结节，多见于伸侧，最终发生萎缩，晚期罕见慢性神经病变还有横贯性脊髓炎(transverse myelitis)，弥漫性感觉性轴突神经病和CNS髓鞘脱失性损害等，轻度记忆障碍，轻微情感性改变和慢性疲劳状态等亦常有之。

约10%患者早期出现肝炎样症状与体征，少数患者有弥漫性腹痛，腹泻，脾肿大，眶周水肿及睾丸肿痛等表现，部分患者可发生虹膜炎，甚至全眼炎而导致视力丧失。

本病尚可通过母婴传播引起先天性感染，有报告孕妇3个月内感染未经抗生素治疗，35周分娩后婴儿于l周内死于先天性心脏病，婴儿尸检时发现脾，肾，骨髓中存在伯氏包柔螺旋体，还有人报告19例孕期患莱姆病者，5例出现婴儿并指(趾)，中枢性失明，死胎，早产，早熟等。

莱姆病的诊断有赖于对流行病学资料，临床表现及实验室检查结果综合分析：①流行病学资料：近数日至数月曾到过疫区，或有蜱叮咬史;②临床表现：早期有典型皮肤损害，即ECM者，以后又有心脏，神经，关节等受累;③实验室检查：从感染组织或体液中分离到病原体，或检测到特异性抗体。

什么是根尖肉芽肿？

目录 1 拼音 2 英文参考 3 疾病别名 4 疾病代码 5 疾病分类 6 疾病概述 7 疾病描述 8 症状体征 9 疾病病因 10 病理生理 11 诊断检查 12 鉴别诊断 13 治疗方案 14 并发症 15 预后及预防 16 流行病学 附： 1 治疗变应性肉芽肿的中成药 2 变应性肉芽肿相关药物 1 拼音

biàn yìng xìng ròu yá zhǒng

2 英文参考

allergic granuloma

3 疾病别名

过敏性肉芽肿,变应性肉芽肿病,变态反应性肉芽肿病,过敏性肉芽肿症,过敏性肉芽肿性血管炎,ChurgStrauss 综合征

4 疾病代码

ICD:L92

5 疾病分类

风湿免疫科

6 疾病概述

变应性肉芽肿(allergic granulomatosis，AG)也称过敏性肉芽肿或过敏性肉芽肿性血管炎。是一种以肺内及系统性小血管炎症、血管外肉芽肿及高嗜酸粒细胞血症为特点的一种自身免疫性肉芽肿性血管炎。是以哮喘、嗜酸性粒细胞增多和血管外肉芽肿形成为特征的血管炎性疾病。

本病任何年龄皆可发病，男女的发病率比为1.1∶3，发病年龄从7 岁至74 岁均有报道。平均发病年龄大约为40 岁。本病是一种少见的系统性风湿病，常为发作性，可两叁个月至数年发作1 次。急性发作期患者可有发热、贫血、消瘦、全身不适和食欲不振，有时发热可呈稽留热或弛张热。部分患者伴有关节炎或关节痛，但几乎所有的患者均以肺部症状为主要临床表现。

7 疾病描述

变应性肉芽肿(allergic granulomatosis，AG)也称过敏性肉芽肿或过敏性肉芽肿性血管炎。是一种以肺内及系统性小血管炎症、血管外肉芽肿及高嗜酸粒细胞血症为特点的一种自身免疫性肉芽肿性血管炎。是以哮喘、嗜酸性粒细胞增多和血管外肉芽肿形成为特征的血管炎性疾病。病变主要累及中小动脉。最早在1951 年Churg 和Strauss 将这一组疾病命名为过敏性血管炎和肉芽肿病(allergic angiitis and granulomatosis)。他们认为过敏因素在该病的发生过程中起重要作用。首次将此病从PAN 中鉴别开来，并提出本病可看作是PAN 与韦格内肉芽肿的中间型，或为吕弗硫综合征与韦格内肉芽肿的中间型。

8 症状体征

本病是一种少见的系统性风湿病，常为发作性，可两叁个月至数年发作1 次。急性发作期患者可有发热、贫血、消瘦、全身不适和食欲不振，有时发热可呈稽留热或弛张热。部分患者伴有关节炎或关节痛，但几乎所有的患者均以肺部症状为主要临床表现。ChurgStrauss 综合征的主要表现见表1。

1.疾病的分期 Lanham 等将ChurgStrauss 综合征的发生发展分为3 个阶段：①第一阶段为前驱期，可持续数年(一般都在10 年以上，有时可长达30 年)，主要表现为过敏性鼻炎和鼻息肉，常伴有哮喘。②第二阶段以外周血中嗜酸性粒细胞增多和受累组织的嗜酸性粒细胞浸润为特征。临床上常表现为慢性嗜酸性粒细胞性肺炎或嗜酸性粒细胞性胃肠炎。病变可持续数年，缓解和复发常交替出现。③第叁阶段为系统性血管炎期。临床上并非每个病例的发展都符合这种分期顺序。一般而言，系统性血管炎在哮喘发作数年(平均约3 年)后出现。哮喘出现后很快就出现血管炎者预后较差。

2.呼吸系统表现

(1)过敏性鼻炎：过敏性鼻炎见于大多数患者，是ChurgStrauss 综合征最常见的初发症状。另外，常同时伴有反复发作的鼻窦炎、副鼻窦炎和鼻息肉。主要症状为鼻塞，排出脓性或血性分泌物，息肉严重时可阻碍呼吸，鼻黏膜可呈颗粒状易碎的结痂。鼻黏膜活检常见肉芽肿，常伴嗜酸性粒细胞浸润，但血管炎少见。

(2)哮喘：哮喘是ChurgStrauss 综合征最主要和最突出的临床表现之一，几乎见于所有患者。与普通的哮喘相比，一般发病年龄较大，常在35 岁以后开始出现。在血管炎出现以前，哮喘一般症状较重且发作频繁。但血管炎出现以后哮喘反而可得到缓解。哮喘发作的严重程度与系统性血管炎的损害程度无明显的相关性。

(3)肺部浸润：肺部的浸润性病变一般出现在疾病的第二阶段，可同时伴有哮喘和嗜酸性粒细胞增多，与嗜酸性粒细胞性肺炎的临床表现很相似。肺内浸润在放射学上的表现是多样性的，常较为短暂，可迅速消失。呈斑片状，边缘不整齐，弥漫性分布，无肺叶或肺段分布特点等。有时也可见有肺间质的浸润和双侧弥漫性结节性浸润，但很少形成空洞。有25%～50%的患者有胸膜的浸润，表现为胸腔积液和胸膜摩擦音，但一般出现较晚。有时也可见有肺门淋巴结肿大。

3.皮肤的表现 约2/3 的患者有皮肤的损害。这也反映了变应性肉芽肿以小血管受累为主的特征。主要表现为各种皮疹，例如类似于多形红斑的红斑丘疹性皮疹、出血性皮疹(瘀点或瘀斑)。有一半左右的患者可出现皮肤的紫癜。皮疹多见于四肢，尤其是肘部伸侧，其次是指(趾)处。30%的患者可出现皮下结节，好发于头皮及四肢末端。它与其他疾病中出现的结节有所不同，组织病理学改变有特异性，常表现为ChurgStrauss 综合征典型病例改变。皮肤的网状青斑也多见。

4.神经系统表现 ChurgStrauss 综合征的神经系统表现以外周神经受累为主，常表现为多发性单神经炎。发生率为63%～75%。运动和感觉异常的症状为非对称性的，主要见于下肢，特别是坐骨神经和它的腓侧和胫侧分支受累最常见。桡神经、尺神经和正中神经一般较少累及。多发性单神经炎不经治疗也可逐渐恢复，经治疗后可完全恢复而不留后遗症。在疾病晚期出现的外周神经受累，感觉异常比运动障碍更常见。本病较少累及中枢神经系统。最常见的脑神经病变是缺血性视神经炎。

5.心脏表现 变应性肉芽肿常有心脏的受累，也是引起死亡的主要原因之一。可表现为充血性心力衰竭，严重的心功能不足等。Lanham 等报道有50%的患者可有心电图的异常，25%的患者可发展出现充血性心力衰竭。病理学主要表现为肉芽肿形成和冠状动脉血管炎。

6.消化系统表现 有17%～62%的变应性肉芽肿患者可出现消化道症状，包括腹痛、腹泻和胃肠道出血。其发生的机制可能是由于肠系膜血管炎(较常见)和肠壁的嗜酸性粒细胞浸润(较少见)。大量嗜酸性粒细胞浸润可表现为嗜酸性粒细胞性胃肠炎。部分患者黏膜下嗜酸性粒细胞浸润同时伴肉芽肿形成，可出现结节性肿块，压迫胃肠道，引起胃肠梗阻。嗜酸性粒细胞还可侵犯浆膜，引起腹膜炎，表现为腹水，内含大量嗜酸性粒细胞，有一定的特征性。结肠受累少见，表现为以回盲部和降结肠为主的多发性溃疡。病变侵犯肝脏或大网膜时常形成腹部包块。

7.肾脏表现 约16%～80%的患者有肾脏受累。变应性肉芽肿肾脏的损伤相对较轻，临床上主要表现为镜下血尿和(或)蛋白尿，有时可自行消退。但少数也可发展为严重肾功能不全而需要透析治疗。变应性肉芽肿的肾脏病理主要表现为局灶节段性坏死性肾小球肾炎，可有新月体形成。其他的表现还有肾的血管炎、肾间质的嗜酸性粒细胞浸润和肉芽肿形成。

8.关节和肌肉表现 有20%～51%的患者有多关节痛和关节炎。关节炎一般在血管炎期出现，任何部位的关节均可受累，表现为游走性关节痛。肌痛也很常见，主要位于小腿部肌肉，呈痉挛性痛。腓肠肌痉挛性疼痛往往是变应性肉芽肿血管炎期早期表现之一。

9 疾病病因

本病的发病原因尚不十分清楚，粉尘颗粒、禽类抗原和自身抗原可能是触发本病的主要原因。动物实验和临床研究均证明，CSS 是由免疫发病机制所造成。免疫复合物介导的Ⅲ型变态反应、IgE 介导的Ⅰ型变态反应和致敏T 细胞介导的Ⅳ型变态反应，均可能参与本病的病理过程。进入体内的有机抗原能够直接激活补体旁路途径，从而使C3 裂解为C3b 和趋化因子C3a， C3a 可诱导体内的巨噬细胞释放溶酶体酶。该类酶进一步裂解补体产生更多的具有趋化作用的补体产物C3a、C5a 和C5、6、7，以及具有多种生物功能的C3b，C3b 进一步补充本身消耗，并激活巨噬细胞，从而形成一种炎症“放大反馈环”。这种机制可以解释肺及系统性肉芽肿性血管炎的形成。动物实验发现：巨噬细胞吞噬进入体内的抗原物质，使其本身释放溶酶体酶，后者可促使裂解C3 和其他补体成分，使之产生更多的趋化因子(C3a、C5a、C5、6、7)和C3b，补体激活旁路途径中的B 因子，与C3b 相互作用，可进一步裂解补体C3 同时致敏的B 淋巴细胞也可成熟为浆细胞分泌抗体，使抗体增多。根据抗原性质的不同，抗体的产生可为多克隆、多种类。当抗体在此与相应的抗原相遇，即可结合成抗原抗体复合物而沉积于血管壁上。此种免疫复合物可被巨噬细胞吞噬并将其激活。同时，趋化因子(C3a、C5a、C5、6、7)和黏附分子的作用可使中性粒细胞向免疫复合物沉积的部位定向移动，聚集吞噬免疫复合物，释放炎症介质和溶酶。激活的中性粒细胞和巨噬细胞可使炎症“放大反馈环”得到进一步加强。大量的实验资料证明，进入体内的有机抗原能直接激活致敏的T 淋巴细胞，CD4+或CD8+淋巴细胞在发病机制中起到重要作用，但在受损伤的部位也有CD22+B淋巴细胞的存在。被激活的T 淋巴细胞如可分泌大量的淋巴因子如IL1β、IL6和TGFβ1 岛等参与炎症过程，也可使巨噬细胞进一步活化。由于体内抗原呈持续性存在，最终可通过巨噬细胞介导的成纤维细胞的调节作用而导致纤维化。活化的巨噬细胞是造成免疫病理损伤的关键因素，它在致病抗原和诱导免疫病理损伤之间起著一种功能桥梁的连接作用。近年来的临床与组织病理学研究发现，病变血管损伤部位的免疫细胞种类取决于参与免疫病理损伤的反应类型。即浸润细胞主要为中性粒细胞时，损伤主要是由免疫复合物造成的。浸润细胞主要为淋巴细胞时，损伤主要是由细胞免疫介导的。本病血管损伤处的内皮下可见到中性粒细胞或其残骸。充分说明本病的血管炎与免疫复合物密切相关。另外，在损伤部位可出现嗜酸粒细胞浸润，从而说明IgE 对介导Ⅰ型变态反应起重要致病作用。除上述进入体内的有机抗原直接激活T 淋巴细胞释放的淋巴激活因子作用于巨噬细胞参与炎症反应之外，在血管损伤处尚可出现淋巴细胞浸润，这说明Ⅳ型变态反应也参与组织损伤过程。局部器官组织限制性免疫机制与本病肺部嗜酸粒细胞浸润有关；从患者的支气管冲洗液中获得的免疫活性细胞对自身肺组织具有反应性，而对其他自身组织无反应性，这说明局部器官限制性免疫机制对本病肺浸润起一定作用。

10 病理生理

变应性肉芽肿的病理改变的基本特点是血管炎和血管外的坏死性肉芽肿，同时常伴有嗜酸性粒细胞浸润。血管炎可以是肉芽肿或非肉芽肿性的，动静脉可同时受累。在受累组织中的小动脉和小静脉一般均会出现坏死性炎症改变。而血管外的肉芽肿形成和纤维素样坏死约见于50%的病例中。典型的肉芽肿直径约1cm 或更大，常位于小动脉或静脉的附近。上皮样组织细胞环绕中央坏死区呈放射状分布，而中央坏死区可见有大量的嗜酸性粒细胞。肉芽肿内还可见有其他炎性细胞如多形核白细胞及淋巴细胞的浸润，但数量较少。吞噬细胞和巨细胞在慢性损伤期较为常见。在疾病的早期嗜酸性粒细胞浸润明显，而在愈合阶段嗜酸性粒细胞的浸润明显减少。坏死性血管炎、肉芽肿和嗜酸性粒细胞浸润在同一活检标本中很少同时见到。在肺部，变应性肉芽肿的病理表现主要为坏死性血管炎和嗜酸性粒细胞性肺炎样改变。血管炎可累及动脉和静脉。它以肉芽肿形成和血管壁的巨细胞浸润为特征。在某些病例中，有时可见到透壁性的嗜酸性粒细胞和组织细胞的浸润。血管外的小肉芽肿较为常见。血管炎和肉芽肿改变还可见于心脏、胃肠道、肝、脾、淋巴结、肾脏及泌尿道等部中央坏死区可见有大量的嗜酸性粒细胞。肉芽肿内还可见有其他炎性细胞如多形核白细胞及淋巴细胞的浸润，但数量较少。吞噬细胞和巨细胞在慢性损伤期较为常见。在疾病的早期嗜酸性粒细胞浸润明显，而在愈合阶段嗜酸性粒细胞的浸润明显减少。坏死性血管炎、肉芽肿和嗜酸性粒细胞浸润在同一活检标本中很少同时见到。

在肺部，变应性肉芽肿的病理表现主要为坏死性血管炎和嗜酸性粒细胞性肺炎样改变。血管炎可累及动脉和静脉。它以肉芽肿形成和血管壁的巨细胞浸润为特征。在某些病例中，有时可见到透壁性的嗜酸性粒细胞和组织细胞的浸润。血管外的小肉芽肿较为常见。血管炎和肉芽肿改变还可见于心脏、胃肠道、肝、脾、淋巴结、肾脏及泌尿道等部。

11 诊断检查

诊断：AG 的诊断通常要依照典型的临床和实验室资料来判断。中年以后发病的哮喘史数年，或哮喘伴过敏性鼻炎和高嗜酸粒细胞血症、多发性单神经炎、肺部浸润、心脏损伤、腓肠肌疼痛或痉挛，以及皮肤改变的临床表现，诊断本病一般不难。Lanham 等提出：有反复哮喘病史数年，外周血嗜酸粒细胞≥1.5×109/L；系统性血管炎累及两个或两个以上的肺外器官；血沉增高，ANCA 阳性；活组织检查有大量的嗜酸粒细胞浸润，即可肯定本病。

1.1990 年美国风湿病学会AG 分类标准(表2)，其敏感性为85%，特异性为99.7%。我们通过应用，认为此标准适用于临床。符合上述6 条标准中的4 条或4 条以上者，即可诊断为CSS。

2.诊断标准

(1)哮喘：有哮喘史或在呼气时有弥漫性高音调啰音。

(2)嗜酸粒细胞增多，大于白细胞分类计数的10%。

(3)单发性或多发性神经病变：系统性血管炎所致的单神经病变，多发单神经变或多神经病变(即手套/袜套样分布)。

(4)非固定性肺内浸润，X 线片上出现由系统性血管炎所致的迁移性或一过性肺浸润。

(5)鼻旁窦病变，有急性或慢性鼻旁窦疼痛或压痛史，X 线片上鼻旁窦模糊。

(6)血管外嗜酸粒细胞浸润：病理示动脉、微动脉、微静脉外周有嗜酸粒细胞浸润。

具备以上6 项标准的4 条或4 条以上即可诊断。

至今为止，变应性肉芽肿的诊断主要还是依据临床和病理相结合。患者大多数在中年发病，常已有数年的哮喘病史。除哮喘以外，如有过敏性鼻炎和嗜酸性粒细胞增多，以及其他的系统性病变如单发性或多发性单神经炎、肺浸润、心肌病变等应考虑ChurgStrauss 综合征的可能。如果有哮喘、嗜酸性粒细胞增多及多发性单神经炎等症状，同时血清中有高滴度的抗髓过氧化物酶抗体或核周型抗中性粒细胞胞浆抗体存在则高度提示ChurgStrauss 综合征的诊断。

实验室检查：

1.一般检查 几乎所有活动期CSS 均伴有不同程度的贫血和血沉增快，也可出现血白细胞降低。贫血及白细胞减少可能与自身免疫反应有关。95%的患者嗜酸粒细胞可超过10%，其绝对数平均为12.9×109/L。当哮喘患者伴有嗜酸粒细胞1.5×109/L 以上时。应考虑本病的可能，但应至少反复检查3 次以上，并排除药物等干扰因素。

2.免疫学检查 75%的患者血清IgE 增高。几乎所有患者的发病与HBsAg 无直接关系。60%～70%的患者血清ANCA 阳性，其PANCA 和CANCA 具有同等的临床意义。

其他辅助检查：

1.影像学检查 CSS 患者的胸部X 线检查可出现一过性肺部浸润阴影，病程早期可表现为双中下肺网状改变，随着病情的发展，可出现斑片状或大片状阴影，有时肺部阴影可呈游走性。肠系膜动脉及肾动脉造影通常是正常的。

2.组织学检查 皮肤、肺部及肾脏等的任何一个受累器官或组织的活组织检查显示受累部位的血管肉芽肿样改变，并伴有嗜酸粒细胞浸润，对本病的诊断有重要价值。

12 鉴别诊断

变应性肉芽肿应主要与其他的系统性血管炎相鉴别，同时还应与伴有外周血嗜酸性粒细胞增多的某些疾病以及支气管哮喘或喘息性支气管炎鉴别。

1.结节性多动脉炎变应性肉芽肿第叁阶段(系统性血管炎阶段)的许多临床表现与结节性多动脉炎相似。过去曾将变应性肉芽肿归纳在结节性多动脉炎中，两者均为系统性坏死性血管炎，都有广泛组织和器官受累，病理表现也有相同之处。但结节性多动脉炎无哮喘和过敏病史，无嗜酸性粒细胞增多，两者鉴别并不困难。结节性多动脉炎与变应性肉芽肿的易受累部位也不完全一致，变应性肉芽肿常影响外周神经和心脏，虽然肾小球肾炎也较常见，但病情较轻，很少像结节性多动脉炎一样出现肾功能衰竭。结节性多动脉炎通常不侵犯肺，而变应性肉芽肿肺受累很常见。另外，结节性多动脉炎常与乙型肝炎病毒感染有关，而变应性肉芽肿征则无此特点。

2.韦格纳肉芽肿病 韦格纳肉芽肿病与变应性肉芽肿两者在临床上区别并不很困难。韦格纳肉芽肿病患者无哮喘和过敏病史，也很少有嗜酸性粒细胞增多。变应性肉芽肿上呼吸道的损伤一般是非坏死性的，而韦格纳肉芽肿则坏死性表现多见。此外，变应性肉芽肿与韦格纳肉芽肿病呼吸道以外病变的区别还有：变应性肉芽肿的肾脏损害常比韦格纳肉芽肿病要轻，极少有肾功能衰竭的表现，但韦格纳肉芽肿病常见。两者在病理上的表现也有明显不同。变应性肉芽肿患者皮肤病变比韦格纳肉芽肿病要多见。变应性肉芽肿易侵犯心脏，韦格纳肉芽肿病则少见。另外，抗中性粒细胞胞浆抗体是一个重要的鉴别诊断工具：胞浆型中性粒细胞胞浆抗体和(或)抗蛋白酶3 抗体是韦格纳肉芽肿病的特异性免疫学指标，而变应性肉芽肿中的中性粒细胞胞浆抗体常为核周型或抗髓过氧化物酶抗体阳性。

3.高嗜酸性粒细胞综合征(hypereosinophilic syndrome) 以外周血和骨髓中持续的嗜酸性粒细胞增多，同时伴有器官嗜酸性粒细胞的弥漫性浸润为特征。它与变应性肉芽肿有许多相同之处，两者都为系统性疾病，伴有外周血嗜酸性粒细胞增高以及嗜酸性粒细胞浸润组织，都可表现为Loftier 综合征、嗜酸性粒细胞性胃肠炎等继发改变。但与变应性肉芽肿相比，高嗜酸性粒细胞综合征的嗜酸性粒细胞增多更明显，且常有心肌内膜纤维化，无哮喘和过敏性病史。高嗜酸性粒细胞综合征常可伴有弥漫性中枢神经系统损害，肝脾及全身淋巴结肿大，血栓性栓塞以及血小板减少症，而变应性肉芽肿征很少有这些现象。高嗜酸性粒细胞综合征的组织活检无血管炎及肉芽肿的表现，对激素治疗效果不佳。

4.慢性嗜酸性粒细胞性肺炎 慢性嗜酸性粒细胞性肺炎常见于女性。特点为外周血嗜酸性粒细胞增高，伴肺内持续性浸润，分布于肺边缘。但无肺外组织的受累。病理学上无血管炎和肉芽肿的表现。

5.PAN AG 与PAN 均属于血管炎疾病，以累及小动脉为主要病理特点，也可使小静脉受累；二者均有2/3 的患者可累及肾脏，但AG 以损伤肺和肾为主，又有哮喘为特征的临床表现，而PAN 则缺乏这一特点。糖皮质激素和免疫抑制剂治疗可使CSS 得到理想的缓解效果，PAN 对此治疗反应效果欠佳。

6.韦格内肉芽肿 其病理改变为上呼吸道和(或)肺的坏死性肉芽肿，肾小球肾炎和全身小动脉、静脉血管炎，组织病理学方面仅可见到有少许嗜酸粒细胞浸润，患者无哮喘发生，最终多死于尿毒症。而本病常无上呼吸道和肾的进行性发展的肉芽肿和肾功能不全，仅表现为一过性肺浸润所致的反复发作性哮喘。韦格内肉芽肿主要是PANCA 阳性，AG 则主要为CANCA 阳性。

7.慢性嗜酸粒细胞性肺炎 此病以女性多发，一般不累及肺外器官和组织，亦无肉芽肿和血管炎的组织学特点，易与AG 鉴别。

8.特发性嗜酸粒细胞增多综合征 本病与AG 共同的组织学特点是血液、骨髓和其他多器官、多系统的嗜酸粒细胞浸润，且在血中的嗜酸粒细胞较AG 更高，并可伴有典型的心肌纤维化。但常无哮喘发作，也无血管炎和肉芽肿的组织学特点。

9.伴有嗜酸粒细胞增多症的过敏性肺曲菌病 本病可使血清IgE 明显增高，痰中可查到病原体，皮肤过敏试验阳性，再结合其他临床和胸部X 线检查，与AG 鉴别不难。

13 治疗方案

糖皮质激素和免疫抑制剂，特别是环磷酰胺的应用使变应性肉芽肿的预后有了很大的改善。变应性肉芽肿开始时应该用大剂量的糖皮质激素治疗：1.0mg/(kg?d) 泼尼松(强的松)或等量的甲泼尼龙(甲基强的松龙)。一般应早晨顿服。对于重症患者，特别是有重要脏器损伤或严重的多发性单神经炎患者，目前主张开始时即用甲泼尼龙冲击治疗，治疗的剂量常根据经验而定，常为15mg/(kg?d)静脉滴注，连用3 天。一般而言，变应性肉芽肿对糖皮质激素的反应较好：过敏性症状及嗜酸性粒细胞增多可很快好转。大多数患者的血管炎也可得到缓解。当病人的临床症状得到明显好转和血沉降至正常后(通常在1 个月以内)，泼尼松可开始减量。但通常糖皮质激素很难完全撤除，因为哮喘一般需要低剂量的激素(10～15mg/d)维持治疗。

环磷酰胺一般作为二线药物使用。主要用于对糖皮质激素的治疗反应差者。一般采用低剂量(每天2mg/kg)的环磷酰胺口服，同时还应加用糖皮质激素治疗，疗程不应超过1 年。环磷酰胺也可用静脉冲击治疗，一般剂量为每次800～1000mg，每月1 次。环磷酰胺的主要副作用包括出血性膀胱炎、骨髓抑制、卵巢功能衰竭、诱发肿瘤及严重感染等。环磷酰胺的静脉冲击治疗可能发生严重副作用的比例比口服少。但用环磷酰胺等免疫抑制剂治疗变应性肉芽肿的临床研究还很少见有报道，有待于进一步的探索。

14 并发症

最常见的脑神经病变是缺血性视神经炎。心脏受累时可表现为充血性心力衰竭，严重的心功能不足等。病变侵犯肝脏或大网膜时常形成腹部包块。

15 预后及预防

预后：变应性肉芽肿的预后与病变的范围及严重程度有关。Lhote F 等分析了342例ChurgStrauss 综合征病例，发现下列5 个因素(fivefactors score，FFS)与疾病的预后有明显的关系：①蛋白尿＞1g/d；②肾功能不全[血清Cr＞140μmol/L (1.58mg/dl)]；③心肌病；④胃肠道受累；⑤中枢神经系统受累。当FFS＝0 时，5 年死亡率为12%；当FFS＝1 时，5 年死亡率为26%；当FFS≥2 时，5年死亡率为46%。因此判定FFS 有助于及时选择适当的治疗及对预后的判定。经治疗后完全缓解的变应性肉芽肿患者一般很少复发，5 年的生存率可达80%。Lanham 等分析了引起ChurgStrauss 综合征死亡的原因，结果发现大约有一半(48%)的病人死于心功能衰竭或心肌梗死，其他引起死亡的原因有肾功能衰竭(18%) 、脑出血(16%) 、胃肠道穿孔或出血(8%) 、哮喘危象(statusasthmaticus)(8%)和呼吸衰竭(2%)。AG 的治疗需要采取综合性措施，特别是在急性发作期更需要如此。急性发作期糖皮质激素是AG 的主要治疗药物之一，可迅速缓解病情。可用泼尼松龙或琥珀酸氢化可的松6～8mg/(kg?d)，连用3 天小剂量冲击治疗。也可用氢化可的松200～600mg 或地塞米松20～40mg 静脉滴注。症状缓解和外周血嗜酸本相同，但本病除具有肌层动脉受累外，尚有不同程度的毛细血管前动脉、毛细血管和微静脉损伤。毛细血管的病理特征为伴有灶性、节段性坏死的血管炎，这也是出现非血小板减少性紫癜的原因。在组织内或较大的血管壁内和血管外，可出现特征性肉芽肿反应。肉芽肿分急性期和慢性期。急性期的组织病理学改变为病变组织内出现嗜酸粒细胞浸润，其数量可达70%～80%。随着病情的缓解，嗜酸粒细胞逐渐减少，但并不完全消失。在亚急性期，损伤部位可以出现嗜酸渗出物、巨噬细胞和多核巨细胞，巨细胞为异型或郎汉斯型，同时还可出现浆细胞、淋巴细胞和中性粒细胞。慢性期可出现纤维蛋白样坏死灶，其周围类上皮细胞呈放射状排列。肉芽肿的好发部位为肺脏，可出现50μm ～1mm或更大的肉芽肿灶，亦可融合成数厘米大的块状物，类似嗜酸粒细胞肺炎。其次要受累的部位为皮肤、胃肠道、脾、心血管和肾脏。

预防：

1.一级预防

(1)加强营养，增强体质。

(2)预防和控制感染，提高自身免疫功能。

(3)避免风寒湿，避免过累，忌烟酒，忌吃辛辣食物。

2.二级预防 早期诊断，了解感染情况，做好临床观察，早期发现各个系统的损害，早期治疗，主要控制肺的感染。

3.叁级预防 注意肺、肾、心及皮肤病变，并注意继发性金**葡萄球菌感染的发生。慎重使用药物，防止过敏的发生。应用中药可有调节免疫，清热解毒，活血化瘀的功效。

16 流行病学

变应性肉芽肿是一种少见病。其发病率目前尚不清楚。早期都将它归到结节性多动脉炎组中。本病任何年龄皆可发病，男女的发病率比为1.1∶3，发病年龄从7 岁至74 岁均有报道。平均发病年龄大约为40 岁。

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根尖肉芽肿(periapical granuloma)是指与死髓牙根尖区相连的炎性肉芽组织。它可能是炎性牙髓或坏死牙髓感染扩散，经根尖孔轻微缓慢刺激根尖周组织，表现为以增生为主的炎症，部分病例由急慢性根尖周脓肿转变而来。是慢性根尖周炎的主要病变类型。

患牙多有深龋或由于牙髓坏死致牙变色和失去光泽，咀嚼乏力或不适，偶有疼痛。多数无明显症状。有叩痛。 X光片示早期根尖区牙周间隙增宽，病程长肉芽肿大者则呈现根尖区界限清楚的圆型透射影像，周围有薄层阻射的硬骨缘，此表示根尖周病变进行缓慢或处于稳定状态。但也有部分病例透射影边界不清，这与根尖周其他疾病不易区别

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