简单介绍一下院前危重症识别

1、 院前急救的概念

广义概念：指伤病员在发病或受伤时由目击者，它包括医务人员、红十字会员、

司机、警察及其他现场人员对其进行必要的急救，以维持基本生命体征和减轻痛苦的医疗活动和行为的总称。

狭义概念：指专业急救机构配备专业医务人员、通讯、急救设备、在病人到达医院前进行现场救治和途中监护的活动。与急诊医学密切相关。根据美国急诊医师协会(American college of Emergency Physician，ACEP)对急诊医学的定义是，急诊医学是一个专业，其主要任务是评估，处理，治疗和预防不可预测的疾病与创伤．急诊医学的临床工作包括对任何人，在任何时间，对任何症状，任何事件及病人自己认为的急症，进行初始评估，治疗和处置，或某人对他(她)的伤害，需要迅速给予内科，外科及精神科的关注。急诊医学对院外急救系统进行有效的临床与管理服务。下面我们结合“急诊医学临床模式”谈谈院前危重病情的识别。

一、急诊医学临床模式

“急诊医学临床模式” 是美国的急诊医学学术学会(the society for academic emergency medicine， SAEM)对急诊医学临床实践进行分析，从而制定出急诊医学核心内容，列出常见症状、病症及疾病。包括内、外、妇、儿、眼、耳、口腔等全部临床科室的急诊内容，列举78个症状、665个各种病症、66项技术操作及40余个科室管理的规章制度。

“模式”主要有三项内容：①评估病人的危重程度：②提供急诊医疗服务所必须要作的工作：②列举常见病状、症状及疾病表现。集中这三项内容编写本“模式”，同时阐明急诊医学不同于其他专业。 “模式”代表急诊医学临床工作所必需的主要信息与技术，并经过急诊医师广泛验证。

“模式”特别强调急诊医学的特点，急诊病人常以主要症状来诊，诊断不明。固此，急诊医师诊治病人的途径是从症状的诊断与鉴别诊断开始，在与病人接触的全过程中，对病人临床表现的判断与认识是急诊临床实践的特征与基石，以指导选择诊断检查项目与治疗措施。

评估病人危重程度是“模式”中三项主要内容之一。“模式”将各种症状与疾病分为危重、重症及轻症三级。列举部分症状，加以说明。

第一组症状属危重病症：窒息、休克、昏迷、紫绀：

第二组症状属危重或重症：脱水、低血压、多发创伤、偏瘫或截瘫、喘息、腹膜炎、呼吸困难、气短、咯血、喉鸣音：

第三组症状危重、重症或轻症：发热、意识改变、头痛、胸痛、背痛、腹痛、晕厥、全身出血、直肠出血、便血、阴道出血、红斑、中毒。在本组症状中，鉴别致命的与轻症是关键的问题。

二、临床工作中的四条界限

临床工作千头万绪，但在接触病人的最早反应，应该是划清四条界限，就是指即死与非即死；致命与非致命；器质性与功能性；传染与非传染。

1、濒死指征这是急诊最危重的病人，初诊后应立即给氧，开放静脉的抢救措施，应反应迅速。判断濒死的指征，是血压测不到或只在某处听到一下，如60／0mmHg；脉搏消失或极微弱；呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及叹气样呼吸；及瞳孔散大、居中及对光反应消失。反之如生命指征均正常，一般不会突然死亡，如灾发性死亡，亦属猝死，是无法预测的。

2、 致命的指征：如休克、迅速出现昏迷、多发伤、呼吸困难、喉鸣音、恶性心律失常等。

3、器质性与功能性： 如头痛，病程长，多年头痛性质、强度、频率不变，一般是功能性头痛；如短时间开始头痛，程度剧烈，可能是器质性头痛，特别是咳嗽、喷嚏加重。

4、传染与非传染： 通过两年非典的实例，应得到深刻的教训是，把传染病放在我们基本诊断思路中，有时应把它列为首先排除的疾病。

三、危重指征

[意识障碍及精神症状]

意识障碍范围很广，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍。严重的意识障碍一般均能意识到病情危重，而对轻度意识障碍及精神症状，常认识不足。但一旦发生意识障碍，则意味着病情严重。如老年人发生轻度意识障碍，如嗜睡，应想到严重感染，电解质、酸碱平衡紊乱。如出现症状性精神症状，亦应想到病情严重，我曾遇到过一个男性67岁的病人，最初就诊是因为家人发现其找不到回家的路，后经确诊为病毒性脑炎，险些丧命。此类病人有脑血管病、肝昏迷、尿毒症、败血症、垂体危象、结核病、酒精戒断、胰性脑病等。我遇到一例垂体危象病人是从一家精神病院接回医院的，遗憾的是她竟被误诊15年。所以凡躯体性疾病，引起意识或精神异常，即使症状轻微，亦是病情严重的表现，不应轻易转到精神病院．

[呼吸异常]

呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。在四大生命指征中，呼吸异常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。楼滨城教授曾提出“呼吸急促者要死”的警语，以提示对呼吸急促者的重视。他指出：

1、呼吸异常是最敏感的生命指征 这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。以全身性炎症反应综合症的4项条件(体温>38度、呼吸>22次／分、脉搏>90次／分、 WBC>1. 2X109／)对3组病人进行观察。①轻症组(上感、肠炎)30例：②危重症组(呼衰、心衰，均抢救成功)30例：②死亡组30例。其中符合4项标准的6例，全部在死亡组，呼吸异常31例为最高

①呼吸异常为四项指标中最高一项：②一旦有呼吸异常则属危重症：对呼吸异常除从解剖及神经调节的角度来理解以外，更应从炎症反应的角度来理解，如急性肺损伤、ARDS、呼吸衰竭及急性肺水肿等，这些病理生理改变存在于各种的危重病人中。

2、最危急的呼吸围难是喉头梗阻 ①表现：吸气性呼吸困难，三凹征，失音：②病因：喉炎、喉头水肿(过敏)、声带息肉、误咽等。处理：气管插管、环夹膜穿刺。

3、端坐呼吸的诊断与处理：常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸。最常见是心肺疾病约占90％，在诊断心衰和呼衰时应先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等，因为处理原则不同，而张力性气胸可在短时间内死亡，气胸是突发性、张力性气胸呈进行性加重，应每隔15-30分钟监护病人，数呼吸次数，气胸的主要体征是患侧呼吸音减低，如呼吸音减低伴叩诊过清音或鼓音，即可诊断，而张力性气胸是浊鼓音，如鼓鳃后的叩诊音。应立即做胸腔穿刺排气，因为在搬运或检查时可发生呼吸心跳骤停。

4、易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病

（一）肺炎 肺炎合并呼吸困难表明病情危重。要注意特殊人群患病情况。中华医学会呼吸分会所制定的“重症肺炎标准”①意识障碍：②呼吸频率>30次／分：②PaC02

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