广州医保专科门诊统筹

四.医保待遇

医保门诊报销比例

参保人可按什么比例进行记账报销？

政策规定门诊统筹基金对参保人符合规定的基本医疗费用，按如下比例进行记账报销：

人员类别与项目统筹金支付比例统筹金最高支付额

社会卫生服务机构或指定基层医疗机构（点击查看：广州各区医保定点医院一览表）其他医疗机构(含指定专科定点机构)（点击查看：专科门诊就医不受选点限制的医疗机构）

在职职工65%50%每人每月300元，当月有效，不累计

退休人员

灵活就业人员55%40%

外来从业人员

提醒：社区机构报销高15个百分点

●普通门诊统筹金支付范围

普通门诊统筹金支付参保人的普通门诊基本医疗费用，应当符合本市基本医疗保险普通门诊统筹药品目录、诊疗项目目录范围及基本医疗保险的相关规定。

●普通门诊统筹待遇

1.普通门诊待遇是指门诊特定项目及指定慢性病门诊待遇以外的门、急诊医疗待遇。

2.参保人享受普通门诊待遇的起止时间：享受城镇职工基本医疗保险统筹待遇或灵活就业人员医疗保险统筹待遇的人员，同时享受普通门诊统筹待遇；停止享受城镇职工基本医疗保险统筹待遇或灵活就业人员医疗保险统筹待遇的，同时停止享受普通门诊统筹待遇。

3.普通门诊待遇标准：参加普通门诊统筹的人员（以下统称“参保人”）按规定就医发生的普通门诊基本医疗费用，由普通门诊统筹金按以下规定支付：

（1）参加城镇职工基本医疗保险的人员，按社区卫生服务机构及指定基层医疗机构60%、其他医疗机构50%的比例支付；参加灵活就业人员医疗保险的人员，按社区卫生服务机构及指定基层医疗机构50%、其他医疗机构40%的比例支付。

（2）普通门诊统筹金最高支付限额为每人每月300元。每月最高支付限额当月有效，不滚存、不累计。

（3）参保人患病住院期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇；参保人享受门诊特定项目、指定慢性病门诊医疗保险待遇的部分，不得重复享受普通门诊统筹待遇。

重要提醒

（1）参保人享受普通门诊统筹待遇，时间上与享受基本医疗保险统筹待遇同步。即可享受基本医疗保险统筹待遇的，同时可享受普通门诊统筹待遇；停止享受基本医疗保险统筹待遇的，同时停止享受普通门诊统筹待遇。以灵活就业人员为例，在基本医疗保险等待期内，普通门诊统筹待遇也暂时没有，需在等待期满后方可开始。

（2）参保人在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇。

（3）门诊特定项目、指定慢性病门诊医疗保险待遇的自负部分，普通门诊统筹基金不再支付。

报销范围需符合专门目录

政策规定是，普通门诊统筹金支付范围，要符合本市基本医疗保险普通门诊统筹药品目录、诊疗项目目录范围及基本医疗保险的相关规定的普通门诊基本医疗费用。市劳动保障行政部门已在“广州市医疗、工伤及生育保险药品、医疗服务设施和诊疗项目目录”(简称“三个目录”)的基础上，确定普通门诊统筹基金支付的药品、诊疗项目(含一次性医用材料)目录范围。具体目录可查：广州市基本医疗保险普通门诊统筹药品目录

特别提醒

(1)参保人在选定医院普通门诊使用“普通门诊目录”范围内的项目，门诊统筹基金可按规定给予支付；使用非“普通门诊目录”范围内的项目由参保人自负。

(2)属于乙类的项目，个人仍需按规定先支付“乙类先自付费用”，再按规定比例结算。

(3)普通门诊统筹金支付部分，不纳入城镇职工医保参保人基本医疗保险基金、重大疾病医疗补助金累计范围。城镇职工医保参保人普通门诊统筹自付部分不纳入职工补充医疗保险基金支付前自付累计范围。

相关问答：

问：是否需每月用完300元限额的普通门诊统筹最高待遇？

答：政策规定，普通门诊统筹金最高支付限额每人每月300元。当月有效，不滚存、不累计。虽然增加了普通门诊统筹待遇，但无论是定点医疗机构还是参保人都应该坚持因病施治、合理治疗的原则，不能滥用医保资源，否则一经医保管理部门查出，将按政策规定予以处理。

问：参保人看普通门诊，大医院和小医院的报销差距只有一成，这能起到引导病人去社区或基层医院看小病的作用吗？

答：确实二者拉开的档次不是很大。实践告诉我们，患者需要去大医院看病时，必须考虑到不能让他们有太多的个人负担。在引导和保障之间需要作一个平衡。

问：目前社会上还存在医保卡七八折套现的现象，如果《办法》实施，会不会导致更多人套现？另外，为了报销更多，现在还存在分解住院情况，普通门诊这块今后会不会也出现分解门诊？

答：现在正规医院基本上不存在医保卡套现现象了，相关部门也加大了打击力度。而如果分解门诊，为了一个小病要跑很多次医院，估计患者也不乐意。当然不排除个别空余时间比较多的老人这么干，但不会成为主流。

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根据《青岛市城镇职工基本医疗保险门诊统筹管理实施细则》规定，参保人可以选择签约1家或多家定点医疗机构作为常规就诊医院，但每年只能变更一次。

《青岛市城镇职工基本医疗保险门诊统筹管理实施细则》规定，参保人可以选择签约一个或多个定点医疗机构作为常规就诊医院。签约医疗机构包括社区卫生服务中心、诊所、专科门诊、医院等，并应当在定点医疗机构具有基本医疗条件的前提下选定。签约期限为一年，过期后需重新签约。参保人在签约时，须填写《青岛市城镇职工医疗保险门诊统筹医疗机构签约申请表》，并交至所在单位或参保地社区/街道办事处审核。审核通过后，将签订《青岛市城镇职工医疗保险门诊统筹定点医疗机构服务协议》，同时医疗机构也需要签署协议。需要注意的是，每位参保人每年只能变更一次签约医疗机构。如需变更，应当在签约期满前向所在单位或参保地社区/街道办事处提出申请，并填写相关申请表和变更理由。

参保人签约医疗机构后可以享受哪些优惠政策？根据《青岛市城镇职工基本医疗保险门诊统筹管理实施细则》规定，签约医疗机构的参保人除了享受基本医疗保险门诊待遇外，还可享受以下优惠政策：1. 预约挂号优先：签约医疗机构在接到签约参保人预约挂号请求后，应当给予优先安排。2. 问诊就诊便利：签约医疗机构应当为签约参保人提供便捷、快捷的诊疗服务，缩短等候时间。3. 病种管理优惠：签约医疗机构应当按照病种管理要求，开展常见病、多发病的协议管理，参保人可享受相应的优惠政策。

青岛市的参保人可以选择签约一个或多个定点医疗机构作为常规就诊医院，并享受一系列优惠政策。但每位参保人每年只能变更一次签约医疗机构，需要提前做好申请和变更手续。

法律依据：

《青岛市城镇职工基本医疗保险门诊统筹管理实施细则》第九条 参保人签约定点医疗机构后，每年只能变更一次。参保人换取定点医疗机构服务协议时，由参保人提出申请，所在单位或参保地社区/街道办事处审核并在签约期满前完成变更手续。

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