2024年护坡承包的简单合同

护坡承包的简单合同范本（通用6篇）

随着广大人民群众法律意识的普遍提高，我们用到合同的地方越来越多，签订合同能够较为有效的约束违约行为。合同有不同的类型，当然也有不同的目的，下面是小编整理的护坡承包的简单合同范本，欢迎大家分享。

护坡承包的简单合同 1

合同编号： 发包方(甲方)：

地 址：

承包方(乙方)：

地 址： 电话：

代表人： 手机：

依照《中华人民共和国合同法》和北京市的有关规定，经双方协商一致，签订本合同，并严肃履行。

第一条 工程项目

一、工程名称：

二、工程地点：

三、承包形式：包工包料

四、工程范围和内容：基坑支护土钉墙及预应力锚杆工程

五、工程造价：本合同为固定单价合同，总价约 万元人民币，固定单价 土钉墙__元/㎡，预应力锚杆__元/延米，钢梁__元/延米。

第二条 工程期限

一、开竣工日期：经双方商定，本合同工程开竣工日期如下：

全部工程(暂定)自20__年__月__日开工，至20__年__月__日竣工。

二、施工前各项准备工作，双方应根据工程协议书中第三、四条规定，分别负责按时完成。

三、在施工过程中，如遇下列情况，可顺延工期。顺延期限，应由双方及时协商，签订协议，并报有关部门备案。

1.由于人力不可抗拒的灾害，而被迫停工者;

2.因甲方变更计划或变更施工图，而不能继续施工者;

3.因甲方不能按期开槽，而被迫停工或不能顺利施工者。

第三条 物资供应

一、全部工程所需的物资均由乙方负责。

二、工程所需材料，乙方不得随意更改材料及技术方案、技术要求，否则一经查出，甲方有权同乙方解除合同，因此造成的甲乙双方的经济损失均由乙方负责。

三、凡应附有合格证明的材料，在进场时必须由供应方负责验证;如无合格证明，必须经供应方试验合格后方准使用，其试验费用，应由供应方负担。因建设单位或设计单位对有出厂合格证明的材料要求重新试验，其试验费用，应由乙方负担。

第四条 工程款结算

一、全部工程造价的结算方式：

工程竣工验收15日内乙方将结算资料上报甲方，甲方收到乙方结算资料后15天后开始办理结算，双方签字认可。

二、工程款拨付：

本工程无预付款，工程完工后支付至工程总价__%，余款__前结清。

第五条 施工与设计变更

一、乙方要依据国家颁发的施工验收规范和质量检验标准以及设计要求组织施工，要全部达到合格。

二、要坚持按施工图纸、设计方案及甲方主要技术人员下发的技术交底施工，乙方不得随意变更设计。如遇下列情况给对方适成窝工、返工、材料、构件的积压、施工力量和机械调迁等损失，应由责任方负担：

1.施工中如发现设计有错误或严重不合理的地方，乙方应以书面形式通知甲方，由双方协商提出修改或变更设计文件，经甲乙双方签订协议后，方准施工。

2.在施工中，如遇设计变更超出原设计标准或规模时，应在施工前按审批程序重新报批，经审、审核后，由甲乙双方签订协议，方可施工。否则，任何一方不得强行施工。

3.在施工中，如遇中途停建、缓建，甲乙双方对在建工程，应商定做到安全部位。

三、乙方应严格执行隐蔽工程验收制度，凡隐蔽工程完成后，必须经过验收作出记录，方能继续进行下一工序的施工。隐蔽工程，应由乙方书面通知甲方，由甲方会同建设单位、建立单位共同进行验收，并办理隐蔽工程验收手续。如乙方未通知甲方自行隐蔽，出现一切问题均由乙方负责。

四、甲乙双方在施工中遇到工程生项，应按定额管理办法报批。变更工程协议所附的变更预算，应在施工前及时协商确认，做为结算工程款之依据。

第六条 竣工验收、结算与保修

一、乙方在单项工程竣工前将验收日期以书面通知甲方届时验收，如甲方不能按时参加验收，须提前通知乙方取得乙方同意后，另订验收日期，甲方承认竣工日期。

二、竣工工程验收合格，从验收之日起乙方向甲方移交完毕。

三、在进行竣工工程验收中，如发现工程质量不符合规定，乙方应负责无偿修理或返工，并在双方议定的措施和期限内完成。经验收合格后，再行移交。由此造成工程逾期交付的，乙方应偿付给甲方按预算造价每日万分之一的逾期违约金。

四、竣工工程验收，以国家颁发的施工验收规范、检验标准及施工图方案为依据。在进行竣工验收时，乙方应在验收前向甲方提供以下文件：

1.增减变更文件和其他洽商记录;

2.隐蔽工程验收记录和中间交工验收记录;

五、乙方在单项工程竣工验收后，应于竣工验收后30天内，将竣工结算件送交甲方进行审查。甲方应在接到竣工结算件后，应在15天后开始审查。

六、工程竣工验收后，乙方对施工的工程质量负责，保证基坑支护的安全性，确由乙方责任造成的质量事故，乙方应负责无偿修理，并承担为此给甲方造成的直接及间接损失。

七、工程未经验收，甲方提前使用或擅自动用，由此而发生的质量或其他问题，由甲方承担责任。

第七条 违约责任和仲裁

一、由于乙方责任未按本合同规定的日期竣工，(以竣工验收合格日期计算)每逾期一天，应偿付给甲方按工程造价百分之一的逾期违约金。

二、甲乙双方不得借故拖欠工程款项，如拖期不付，按银行的短期贷款利率偿付给对方逾期付款违约金。

三、工程承包合同发生纠纷时，当事人双方应及时协商，协商不成时，任何一方均可申请各级城乡建设委员会或双方上级业务主管部门，进行调解;解决不了的，可向建筑物所在地的.人民法院起诉。

第八条 安全施工

1、安全施工要符合甲方现场管理规定要求，乙方要加强对施工人员的安全教育，严格按照安全操作规程施工，不得出现安全隐患，杜绝各类事故发生，凡经有关部门检查，提出的安全奖罚是乙方造成的由乙方承担。

2、乙方员工必须符合职业安全卫生管理规定，保障现场员工和他人的生命财产免受侵害，由于乙方违章操作或乙方管理不当造成的人身伤亡安全事故和因此发生的一切费用由乙方自己负责。

第九条 文明施工

1、施工现场的材料堆放，成品、半成品堆放要服从现场文明施工管理规定，和安全要求，施工作业面必须作到工完场清，保持现场清洁整齐。

2、凡经上级和有关部门检查，不符合规定要求的，应及时纠正，对有关部门提出的罚款，如是乙方违犯规定的，均由乙方承担。

第十条 其它

1、 食宿问题自行解决，甲方不予负责;乙方施工人员必须持证上岗，持证率必须达到100% ，否则一经查出，每人处以500元罚款。

2、在施工过程中，若乙方在工程质量，安全进度等方面达不到合同要求时，甲方有权清退乙方，经济合同终止，由此造成的费用由乙方承担。乙方不得提出任何异议和索赔。

3、 合同签订后乙方负责组织支护方案的专家论证工作，相关费用由乙方承担。

第十一条 合同份数及有效期

一、本合同一式二份，甲乙双方各执一份，具备同等法律效力。

二、本合同自双方签订之日起生效。在全部工程竣工验收并结清尾款后失效。

甲方(发包方)： 乙方(承包方)：

负责人： 负责人：

护坡承包的简单合同 2

甲方(发包方)代表：

乙方(承包方)代表：

根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、法规、条列、规章等，在双方遵循、平等、公平诚实信用的基础基础上，双方就护坡项目，签订协议并共同遵循执行。

一、 工程概况

1、 工程名称：

2、 工程地点：周庄至甘寨

二、 工程范围及内容

图纸工程量内所有护坡工程，包含基础土方开挖、基础及墙身砌筑。

三、 承包方式

包工包料，包水电、包住宿，包工期、保质量、包安全，文明施工。

四、 承包单价：

五、 质量要求：

按照甲方技术负责人要求及图纸规范要求施工，按质按量完成。

工程工期： 年 月 日进场施工， __年__月

乙方在施工时注意安全，做好劳动保护，出现任何安全事故，与甲方无关。

甲乙双方责任：甲方负责技术指导。乙方做好当地关系协调工作。乙方自行负责材料、施工、水、电、住宿及施工所用的'机械设备等。并负责材料堆放场地及材料看护。

在施工过程中，由于甲方原因造成的返工、技术更改等原因，甲方承担责任，反之，因乙方原因违反图纸要求、规范、安全制度和操作规程造成的返工，由乙方负责，并赔偿甲方的一切经济损失。

乙方须按照合同按质按量完成甲方要求的施工内容，如因乙方工期延误或出现质量问题，造成的经济损失由乙方承担。

五、付款方式：

乙方根据甲方工程进度付款(甲方需在业主方付款3日内支付)，每次按完成总工程量90%支付，剩余10%工程款在工程验收合格后一个月内全部结清。

合同签订后具有法律效力，如发生纠纷，本着实事求是的精神双方及时协商解决，如解决不成，可向人民法院诉讼。

本合同一式两份，双方各执一份。

甲方： 乙方：

代表签字(签章)： 代表签字(签章)：

__年__月__日：__年__月__日：

护坡承包的简单合同 3

甲方：

乙方：

根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》等法律法规之规定，经甲、乙双方自愿友好协商一致，就乙方承包甲方茵莱国际项目护坡工程所涉及相关事宜，共同达成如下合同条款，双方严格遵守执行。

一、工程概况

1、工程名称：

2、工程地点：

3、工程内容：甲方指定范围内土坡护坡加固工程，内容包括：工作面平整、脚手架搭设和拆除、锚杆布设、钢筋和钢丝网布设、排水沟布设、喷浆等全部护坡施工内容。

4、承包方式：乙方全承包，乙方包人工、机械设备、材料场内转运、工期、质量、安全等

二、建设工期

总工期 30天（从开工之日起至工程完工之日止），开工日期以甲方通知为准。

本合同工期如遇设计变更、不可抗力因素以及非乙方原因的停、窝工时，工期经甲方签证后可顺延。

三、承包单价

1、本工程价款实行综合单价包干：18元/㎡。

2、上述综合包干单价包括但不限于：乙方为实施本工程所需的全部人工费、机械设备及燃油费用、电费、各项措施费、材料下车场内运输，设备进出场费、以及乙方负责施工现场安全、施工现场管理和维护所需全部费用，以及利润和税金等。

3、前述包干单价确定后，在包干价范围内，本合同不再执行与工程计价有关的定额及文件，也不再因市场人工及材料等费用的涨跌而进行调整，乙方更不得以亏损等为由要求甲方增加合同价款，相关可预见及不可预见的一切合同风险已经合同各方预见。

四、工程量计量

所有结算工程量以甲方现场收方数量为准。

五、工程款支付

1、乙方按甲方要求完成本合同指定的工作量，并经甲方确认后十个工作日内一次行付清（乙方收款前提供发票，并应向甲方出具民工工资已付清、工程及与工程有关的事务已处理完毕的书面承诺）。

2、如乙方违约，甲方有权暂停工程款的支付直至乙方违约行为消除或取得甲方书面谅解之日止。如乙方的违约行为属于根本性违约的.，甲方有权视情节减少或全部拒付工程款。

六、双方职责

（一）甲方职责

1、负责在乙方进场前2天提供施工场地，并配合乙方施工前的测量工作。

2、协助乙方办理相关手续，协助乙方解决施工现场周边关系。

3、提供乙方施工所需材料，如水、水泥、河砂、铁丝、钢丝网等。甲方提供给乙方的材料需经乙方签收，如有浪费和损坏，乙方需照价赔偿。

4、做好施工质量、工期的监督工作和工程质量的验收工作。

5、配合乙方进行设备场内转运。

6、向乙方提供水源电源接口。

（二）乙方职责

1、指派作为乙方履约代表暨项目负责人，全权代表乙方履行本合同，代表乙方处理相关工程事务，签收相关工程文件等。

2、应严格遵守安全生产、文明施工规范，确保安全生产和施工质量，承担施工过程中的所有责任，严格执行政府有关部门的法规及政策。

3、应在施工现场设置警示标志并严格人员进出管理，防止无关人员进入施工现场。

4、自行管理其现场员工，如发生安全事故及其他人身伤亡事故，均由乙方自行负责处理并承担一切经济和法律责任。

5、负责工程资料的整理、归集。

6、不得拖欠民工工资，工程完工前应处理完毕工伤事故等工程及与工程有关的事务。乙方应在工程完工后10日内向甲方提供民工工资已付清、工程及与工程有关的事务已处理完毕的书面承诺。

七、争议解决

履行本合同如发生争议，由甲、乙双方友好协商解决，协商后达成一致意见的补充协议是本合同的一部分；如协商后不能达成一致意见或一方不愿意协商的，则交由本工程所在地有管辖权的人民法院诉讼解决。

八、施工工艺要求及工程验收标准

1、施工前对施工面进行清理，要求坡面平整，无树根石块以及其他尖状物，土质表面无宽度超过3cm的裂缝。

2、铁丝布设：竖向布置，间距2m，上部用直径16mm以上钢筋牢固地固定在地面上，露出地面不得超出5cm。

3、钢丝网布设：满铺，并与铁丝绑扎，绑扎间距小于50cm。离地面不得大于2cm。并用直径6mm的钢筋固定在土层上。

4、排水孔的布设：用15cm长32线管间距2m布设。喷浆前用亮胶封住外口，并与钢丝网绑扎固定，喷浆成型后拆除亮胶。

5、排水沟的布设：边坡上部距边1.2m设置排水沟。根据地形确定坡度,但必须保证沟底无积水。

6、混凝土浆不得有漏喷、掉浆，喷浆完成面不得集水,钢丝网外露不得超过5%，铁丝不得外露。

九、违约责任

1、如甲方逾期付款（因乙方原因除外），每逾期一日，应向乙方支付合同总价1%作为违约金。

2、如乙方逾期完工，每逾期一日，应向甲方支付合同总价1%作为违约金。

3、乙方施工质量验收不通过延期整改的，所导致延期部分不作签证。乙方除支付违约金外还需承担因延期所导致甲方的经济损失。

十、附则

1、本合同正本一式两份，甲、乙双方各执一份，两份具有同等法律效力。

2、本合同自甲、乙双方签章之日起生效，至本合同中的全部合同权利义务关系完结后自然失效。

（甲方）：（盖章） （乙方）：（盖章）

签约代表人： 签约代表人：

联系地址： 联系地址：

联系电话： 联系电话：

签约时间： 签约时间：

护坡承包的简单合同 4

发包方：

（甲方） 承包方：（乙方）

经甲，乙双方代表协商，本着自愿合作，平等互利、以诚相待的原则达成一致，协商内容双方共同遵守，否则一切责任及经济损失由违约方承担。

一、协议内容

1、合同工程内容

甲方根据工程需要特招聘乙方承建护坡工程，具体由甲方负责人指示，工程段落：工程数量依据设计图纸。

2、合同总承包单价（其中包括材料、砌体、开槽、刷坡、勾缝、抹面等一切设计中包含的内容）

M7.5浆砌片石：130元/m3

水泥由发包方提供：费用由乙方负担，单价以水泥出厂价为准，另加运费。

二、质量要求

1、乙方所承建工程必须达到省际通道的各项指标，提供的工程产品必须达到交通部1999年颁发的优良工程的标准；

2、乙方所使用的原材料场均应满足规范和设计要求，使用前必须送项目部做试验审批，并经监理工程师确认后方可使用，所用机械设备满足工艺、质量要求；

3、工程产品经甲方和业主验收合格，如发现质量事故所造成的'损失和业主对项目的罚款由乙方承担，且甲方有权终止合同，将乙方清退出场。

三、工期进度

乙方承诺所承建工程必须在2005年5月25日全部完工，并制定合理的施工组织设计旬进度计划，甲方据此对乙方进行检查。如发现进度计划严重滞后，甲方将视为乙方无能力完成，甲方随时有权对乙方作无条件退场处理，造成一切经济损失均由乙方承担。

四、安全措施

乙方必须在施工过程中建立安全生产体系，认真执行交通部颁发，向施工人员进行安全技术交底，杜绝一切质量事故和安全事故的发生，如发生均由乙方自行处理并承担相应的社会和经济责任。

五、付款方式

1、乙方进场后甲方不予以支付任何款额。

2、待乙方完成工程量且业主计量后，支付完成工程量的80%；交工验收合格后，支付剩余15%的款额；剩余5%留待质保期满无质量缺陷且全线验收完毕一次付清。

3、乙方应向甲方出具相同金额的合法税票。

4、甲方只对乙方合格工程验收计量，甲方对乙方的材料、人工、机械等一切费用都不承担。

5、乙方在施工中不得损坏甲方路面及护肩板等构筑物，否则造成的一切损失由乙方负责。乙方完工后负责清理施工现场。

六、责任

1、甲方为乙方提供施工场地技术指导及相应的设计文件技术资料和过程监督、计量、负责与监理工程师沟通，负责给工程的协调，积极为乙方创造工作面。

2、乙方必须听从甲方负责人的指挥与调配，积极配合甲方工作人员，在确保质量的前提下保证工程进度。

3、乙方对承包工程的质量、进度负第一责任，根据甲方的计划随时调整施工力量来满足施工要求，因乙方主观原因造成质量事故的乙方负全部责任及承担全部经济损失，延误工期按总工程款的10%进行处罚，并作无条件退场处理。

4、若甲乙双方中有任何一方不履行合同内容按违约行为处理，协调不成的到乌海市有管辖权的人民法院处理。

七、其他

1、本合同一式贰份，双方各执壹份；

2、本合同自甲、乙双方签字、印章后生效；

3、其他未尽事宜双方协商解决；

4、附件

甲方： 乙方：

甲方代表签字： 乙方代表签字：

电话：___电话：__

年 月 日 年 月 日

护坡承包的简单合同 5

甲方（发包方）：

乙方（承包方）：

根据《中华人民共和国合同法》及有关法律法规的规定，本着自愿、平等、协商一致的原则，结合工程的实际情况，为确保各方利益，经协商一致达成如下协议：

一、工程内容：高速公路A型护肩工程

二、工程地点：

三、工程期限：

1、本合同总工期为__年__月__日开工，至__年__月__日结束。

2、如遇下列情况，工期作相应顺延。

（1）施工现场不符合安全施工；

（2）设计范围内重大设计变更；

（3）人力不可抗拒的自然灾害（如台风、地震及战争）而影响工程 进度；

（4）甲方不能按合同规定支付工程款。

乙方在以上情况发生的十天内，就延误的内容和因此发生的经济支出向甲方提出报告。甲方代表在收到报告后，在十天内予以确认和答复，逾期不予答复，乙方可视为要求已被确认。

四、工程价款工程总价：人民币__元整（￥元）。

五、付款方式：

1、合同生效后，甲方在一周内向乙方支付工程总价50%作为预付款，即人民币__元整（￥元）；

2、工程施工结束后，甲方在一周内向乙方支付工程总价40%的款项，即人民币__元整（￥元）；

3、工程验收结束后，甲方在一周内向乙方付清全部余款，即人民币__元整（￥元）。

六、工程验收

1、当该工程完工后，由乙方向甲方提出书面竣工验收申请。甲方应在7天内安排验收工作，并告知乙方参加验收。乙方自提出申请验收报告7天后，因甲方原因未安排验收的，则视为该工程符合设计和施工方案要求，运行正常，通过验收。

2、工程未经验收，甲方若需启用，须与乙方协商，经同意方可使用。若未经乙方同意启用，将视为通过验收。

3、整个工程验收合格，则通过竣工验收的当天即为竣工日期。

4、工程未通过验收，引起争议时，请求第三方验收。

七、验收标准

本工程以相关设计方案、图纸为依据，按照国家标准进行验收；没有国家标准的，则按照行业标准进行验收。

八、双方权利和义务

1、甲方权利和义务指派为工地代表，负责协调甲方的相关事宜。在工程履行过程中此指派人员的所有签名视为甲方行为。

（1）负责本工程的监督，积极协调施工配合关系。

（2）负责对乙方进度、安装质量、安全保护、综合管理的监督。

（3）提供有利施工的现场条件。

（4）审核工程计划进度表。

（5）负责对图纸、方案的审核、确认，负责对工程进度、工程质量、隐蔽工程、配套工程和合同执行情况进行监督检查及设计图纸变更签证，工程中间验收和其他必要的签证。

（6）负责竣工验收工作，在收到乙方提交所有竣工资料后一周内组织验收。

（7）按合同向乙方支付本合同规定的价款。

2、乙方权利和义务

（1）严格按设计图施工，质量技术指标符合工程的各类标准和规范的要求。

（2）施工中发现问题及时向甲方报告并提出解决方案。

（3）编制施工组织方案，施工总进度计划，材料进场计划，开竣工通知书等，及时送甲方。

（4）提供竣工验收技术资料，并准备竣工技术图纸，办理工程竣工结算，参加竣工验收。竣工资料应满足甲方要求。

（5）组织有技术水平的施工队伍，明确现场技术及施工负责人、主要管理人员，技术人员不得随意变动。

九、服务条款无。

十、违约责任

1、由于甲方原因，使工程延期完成，则视甲方违约，甲方向乙方支付违约金。违约金按合同总价_%延期天数计算，违约金总数不超过合同总价的10%。

2、由于乙方原因，使工程延期完成，则视乙方违约，乙方向甲方支付违约金。违约金按合同总价_%延期天数计算，违约金总数不超过合同总价的10%。

3、由于甲方未按合同约定向乙方付款，则视甲方违约，甲方向乙方支付违约金。违约金按合同总价_%延期天数计算，违约金总数不超过合同总价的10%。

4、执行过程中，任何一方无故单方面终止合同，则视为违约，违约方需向守约方支付合同总价10%的违约金。

十一、合同的变更及解除

1、合同签订生效后，除不可抗力外（指战争、严重水灾、火灾、台风和地震以及经双方同意属不可抗力的事故），甲乙双方不得无故变更或解除。

2、在履行合同过程中，因遇不可抗力事故，甲乙双方均应采取有效措施尽力减少损失并阻止损失的扩大。若确需变更或解除合同时，要求变更一方应及时通知对方，对方在接到通知3天内给予答复，逾期未答复视为同意。

3、如果甲方未按合同付款，且延期支付任何一笔款项的期限达到60日的，乙方有权中止本合同项下义务的履行；甲方延期付款期限达到120日的，乙方有权解除本合同，并且有权请求甲方给予相应的赔偿。

4、如果乙方未能如期完成工程，且延期的期限达到60日的，甲方有权中止本合同项下义务的`履行；整个工程延期的期限达到120日的，甲方有权解除本合同，并且有权请求乙方给予相应的赔偿。

5、变更或解除合同，所造成的损失由双方协商解决。

十二、争议解决方式

凡因本合同的签订、履行、解除、终止引起的或与本合同有关的任何争议，甲、乙双方应通过友好协商解决，协商不成时双方同意向合同签定地人民法院诉讼解决。

十三、其他条款

在合同履行过程中，双方可以根据实际情况，对合同未尽事宜协商确定。

合同签定地：__

十四、合同文本和效力

本合同壹式贰份，甲乙双方各执壹份，经双方代表签字盖章后生效。附件为本合同不可分割的组成部分，与合同正文具有同等法律效力。

本页无正文甲方：

地址：

邮编：

联系电话：

开户银行：

帐号：

护坡承包的简单合同 6

甲方：______________(发包方)(写明名称、____________法定代表人____________和住所____________)

乙方：______________(承包方)(写明名称、____________法定代表人____________和住所____________)

甲乙双方按照《中华人民共和国民法典》和《河道护坡工程承包合同条例》规定的原则，结合工程的实际情况，达成如下协议。

第一条承包工程概况(包括工程名称、___________地点、___________内容、___________承包的范围、___________开工___________和竣工___________日期、质量等级___________等内容)

第二条合同文件使用的语言文字、标准和适用的法律(本条主要是用于涉外方面的)

第三条图纸(写明图纸提供的日期___________、套数、___________保密要求___________以及图纸的`解释等)

第四条甲乙双方驻工地代表(写明姓名、性别、年龄、在单位中的职务)

第五条甲乙双方的基础工作

第六条工程进度计划

第七条工程监督(包括隐蔽工程的中间验收等)

第八条人事同价款及其调整

第九条工程预付款及工程价的支付方式和时间

第十条工程验收

第十一条决算

第十二条保修

第十三条争议处理

第十四条违约责任

第十五条双方约定的其他内容

第十六条本合同一式_____份，当事人各执_____份。

本合同自_____年_____月_____日之日起生效。本合同未尽事宜，双方可以协商订立补充协议。补充协议与本合同具有同等的效力。

甲方：_____________法定代表人____________和住所____________

乙方：______________法定代表人____________和住所_________

_______年_____月_____日

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