2024年输液治疗协议书

输液治疗协议书（通用5篇）

在社会一步步向前发展的今天，用到协议的地方越来越多，协议的签订是双方或数方之间权利义务的最好规范。我们该怎么拟定协议呢？下面是小编为大家收集的输液治疗协议书，仅供参考，大家一起来看看吧。

输液治疗协议书 篇1

甲方：_________

乙方：_________

依据《中华人民共和国药品管理法》及《中华人民共和国医疗机构管理条例》和全国人民代表大会《关于惩治生产、销售伪劣商品犯罪的决定》，为确保患者用药安全有效，不受假药、劣药之欺骗，不延误患者治疗时间，经济上受损失，现有甲乙双方签定以下协议：

1、甲方医师根据乙方提供的病历资料和确诊证明或口述病情；结合临床症状，并说明理由，有权制定最佳治疗方案。

2、甲方根据乙方的.身体状况，判断出此病属轻、重、缓、危等病症。并开出确切有效的抗癌验方_________等药物，随症加减；辨证论治，抗癌中草药验方不少于_________种，中期费用为_________元，晚期费用为_________元（扩散转移者例外），一个疗程为_________天（特快邮寄另加_________元）。确保无假药、劣药出现。

3、经甲方医师开出的抗癌中药验方，对食道癌、胃癌、贲门癌、肺癌、肝癌（肝硬化）、舌癌、鼻咽癌、肠癌、肾癌、皮肤癌、胰腺癌，宫颈癌、卵巢癌，膀胱癌、骨瘤、脑瘤、白血病及恶性淋巴瘤等无论是病情轻、重、缓、急，一般一周左右见效（自我评价）。见效后可连续用药3-5个疗程，均可使癌瘤萎缩、软化、消失或延长寿命数月至数年。无效者不需任何理由和解释凭收据10日内免费凋方或按余药退款。对药物保存不妥致使药物霉烂变质、拆开药品包装者、无收据或超期用完者不再退款。

4、对购药时间太晚，乙方未能用上药或在用药期间突发意外，甲方可按余药（自服药之日起_________日内）退款，双方决不以其他借口纠缠。

5、凡我科治愈的患者，我科有权举例宣传。

6、本协议以购药收据日期为准，双方签字生效，具有法律效力。

甲方（盖章）：_________乙方（签字）：_________

负责人（签字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

输液治疗协议书 篇2

甲方（资助方）：_________________ 编号：__________________

法定代表人：_____________________ 地址： _________________

乙方（受赠方）：_________________ 签订日期：____年__月__日

法定代表人：_____________________

丙方（受益方）：_________________

法定代表人：_____________________

______肿瘤疾病危害人民群众，导致因病致贫，因病返贫的重大疾病。根据______顾问委员会提出的______防治的方针，现阶段控制______的唯一途径在于早发现、早诊断、早治疗。为有效遏制______的危害，提高治愈率，降低死亡率，保护生产力，最大限度减少因病致贫，因病返贫现象，本着人道主义精神，解决丙方的实际困难为出发点并应乙方与丙方的申请，甲方同意对丙方给予现金的资助。为确保资金的正确使用及明确三方权利与义务，达成如下协议：

第一条 资助对象

1．姓名：______，出生年月______，家庭住址：______；

2．姓名：______，出生年月______，家庭住址：______；

3．姓名：______，出生年月______，家庭住址：______。

第二条 资助金额

甲方在签订本协议之日起天内，以转账方式向如下账户汇入人民币______元（大写：____________），账号：________，户名：________，开户行：________。

第三条 甲方的权利和义务

1．有权对此项目的早期癌进行统一的界定，(肿瘤体积lcm以下或术后病理报告未侵及肌层)。

2．有权监督乙方对于所捐赠资金的落实。

3．有权拥有受益者的全部病例资料。

4．有权对资助的早期癌症患者进行更系统，更全面的`流行病学研究。

5．无偿对所属资助范围内的早期癌症患者给予现金的资助。

6．在协议签订并邮寄基金会10天后将款项提付给乙方。

第四条 乙方的权利和义务

1．有权为所辖范围内的居民申请基金会的捐赠，同时整理上报资料。

2．及时将账号及财务的联系方式一并上报甲方。

3．及时将甲方捐赠的资金支付给丙方，并举行发放仪式，将影像图片材料上报甲方。

4．对丙方进行跟踪随访，并将随访的资料分阶段呈报给甲方。

第五条 丙方的权利和义务

1．有权无偿接受甲方的资助。

2．将自己的病情及资料毫无保留的呈交给乙方，由乙方汇总上报给甲方。

第六条 违约责任：

1．任何一方违反、不履行或不适当履行其在本协议中的声明、保证、承诺及其他义务的，即构成违约。

2．上述违约行为使守约方遭受经济损失的，违约方应给予守约方因其违约行为而遭受到的任何直接或可得利益经济损失的足额赔偿。如该违约属于根本违约，守约方有权决定本协议是否继续履行或予以解除。

3．如果任何一方或多方无正当理由单方面解除本协议，要向其它守约方合计支付违约金万元人民币。

第七条 保密责任

任何一方对因资助而获知的另一方的商业机密负，有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

第八条 协议解除

各方协商一致可以解除本协议；任何一方均可以以书面形式提前三十日通知对方解除本协议，协议自通知到达之日解除。

第九条 合同变更与补充

1．任何一方要求变更合同内容，应提前一个月书面通知对方并征得对方同意，双方就变更内容协商一致的，应签订书面变更协议。由此形成的书面补充协议，与本合同具有相同法律效力。

2．本合同未尽事宜，可由双方约定后作为合同附件，与本合同具有同等法律效力。

第十条 不可抗力

任何一方因有不可抗力致使全部或部分不能履行本协议或迟延履行本协议，应自不可抗力事件发生之日起三日内，将事件情况以书面形式通知另一方，并自事件发生之日起三十日内，向另一方提交导致其全部或部分不能履行或迟延履行的证明。

第十一条 争议的解决

本合同各方当事人对本合同有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。双方约定，凡因本合同发生的一切争议，当和解或调解不成时，选择下列第种方式解决：

（1）将争议提交仲裁委员会仲裁；

（2）依法向人民法院提起诉讼。

第十二条 生效条件

1．本合同自双方的法定代表人或其授权代理人在本合同上签字盖章之日起生效。各方应在合同正本上加盖骑缝章。

2．本协议—式份，具有相同法律效力。各方当事人各执份，其余用于办理手续所用。

甲方（盖章）：____________________ 乙方（盖章）：____________________

授权代理人：（签字）______________ 授权代理人：（签字）______________

输液治疗协议书 篇3

甲方：_________________________

乙方：_________________________

甲、乙双方经过认真协商，甲方将对乙方所患有的_________进行有效的药物治疗，直至临床治愈为止，并对有关事宜达成如下协议

一、包治内容

乙方将使用由甲方提供的“_________”药品，在包治期内对所患有的_________进行有效治疗，直至临床治愈为止。如在规定时间内没有达到预期效果，甲方将返还乙方所购全部“_________”药品费用。

二、临床治愈标准

乙方身体各部位患有的_________得到全面的平复，完全的改观，并不再有新的_________生成。对于极个别重度患者，治疗后如有极少数的_________也视为临床治愈。

三、甲方责任义务

1.根据乙方的病情，保证质量及时提供足够数量的“_________”药品。

2.在治疗期间专业人员指导乙方用药，并进行全面的跟踪服务，对乙方用药期间内所出现的'各种反应，做及时妥善处理。治疗期间甲方根据市场条件将免费为乙方做皮肤护理_________次。

3.乙方完成协议内治疗后，甲方将向乙方免费提供一套“_________”药品以便乙方进一步巩固和稳定治疗效果。乙方完成协议治疗后将作为甲方档案客户，对甲方的一切产品享有终生优惠。

四、乙方责任义务

1.乙方在使用“_________”药品之前应详细阅读药品使用说明书，并按说明书要求或在甲方专业人员指导下使用药品，对不按要求使用药品所造成的一切后果均由乙方负责。

2.在治疗期间，乙方每隔10－15日到甲方指定的地点接受专业人员的指导。

3.在治疗期间，乙方应积极配合甲方开展工作，将乙方的姓名、病史病历、家庭住址、联系电话提供给甲方，以便甲方进行跟踪服务，甲方将乙方个案资料予以登记存档。

五、包治实施办法

1.如乙方的治疗效果达不到甲方承诺标准，甲方负责退回乙方全额购药款，并返还乙方存放在甲方的全部资料。

2.如乙方为中重度患者，一般治疗期为_____个月，即_____个疗程。轻度患者一般治疗期为一个疗程左右，请在专家指导下用药

3.乙方以现金形式购买甲方“_________”回家自己服用，甲方负责定期检查指导。

4.甲方保证乙方在规定的治疗时间内，连续按规定药量或在甲方专业人员指导服药情况下得到临床治愈效果。

六、付款及取药

1.对中重度患者协议生效后，乙方可一次性购买，也可分期购买，但每次购药不少于_________个疗程。

2.购买药品时，甲方必须向乙方提供购买“_________”信誉卡。

3.包治期满后，乙方持甲方出具的信誉卡以享受甲方的药品馈赠和优惠。

七、协议的终止

1.甲、乙双方协议期内完成治疗后，达到本协议规定的临床治愈标准，协议自然终止。

2.乙方在治疗期间始终未达到协议临床治愈标准，甲方退回乙方全部购药费用后，协议自然终止。

3.治疗期间内如产生严重的药物反应，或其他原因被甲方专业人员确定乙方不适合继续服用该药品，乙方可向甲方退回所有剩余药品，甲方应向乙方退回药款，协议自然终止。

4.乙方未按本协议第四条1、2项规定执行，或在包治期自动放弃购药，甲方有权终止协议，并不予退回乙方的剩余药物。12

5.在协议期间内，发生不可抗拒原因，协议自然终止。

八、其它

1.本协议与甲、乙双方达成的其它相关协议具有相同的法律效力。

2.本协议由消费者协会监督实施。甲、乙双方发生争执，本着友好协商解决，解决未果提交消费者协会仲裁。

3.本协议与甲方出具给乙方的信誉卡共同使用才具有法律效力。

4.本协议一式二份，甲、乙双方各持一份，本协议经甲、乙双方签字后生效。

甲方（盖章）：_________ 乙方（签字）：_________

代表（签字）：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

输液治疗协议书 篇4

甲方：_________

乙方：_________

一、诊断：

1．晨僵至少1小时／天，病程至少6周。

2．3个或3个以上关节肿胀。

3．对称性关节肿胀。

4．腕，掌指，近端指间关节肿胀。

5．类风湿结节。

6．手指关节x线改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）。

7．类风湿因子阳性。

以上7项中具备4项或四项以上即可诊断类风关。

二、乙方承诺事项：

须是确诊的类风湿患者。（向甲方提供二级以上医院诊断结果及完整病历）

须按甲方规定的治疗方案进行正规服药，治疗。

乙方有义务如实向甲方提供治疗效果情况，接受甲方的随访。不得隐瞒关于病情的任何事项。

预防并积极治疗感染，预防感冒。

非恶性类风湿关节炎。

三、甲方承诺事项：

疗效评定：按国家有关类风关疗效评定标准进行评价。疗效评定根据国家类风关疗效评定标准分为4级：i．临床治愈；ii．显效（控制）；iii．缓解（有效）；iv．无效。

按临床病理分期：第一期（滑膜炎期）病人，通过_________治疗二年，疼痛，晨僵，肿胀症状消失，功能活动恢复，自觉症状消失，达到临床治愈标准。第二期（血管翳形成期）病人，通过_________治疗三年，疼痛，晨僵，肿胀症状消失，自觉症状消失，功能活动恢复，病情稳定，达到控制（显效）标准。第三期（纤维化或硬化期）病人，通过_________治疗四年，自觉症状消失，功能活动改善，好转，病情稳定，生活质量提高，达到缓解标准。

按临床分期：急性期病人，通过_________治疗二年，疼痛，晨僵，肿胀症状消失，功能活动恢复，自觉症状消失，到临床治愈标准。亚急性期病人，通过_________治疗三年，疼痛，晨僵，肿胀症状消失，自觉症状消失，功能活动恢复，病情稳定，达到控制（显效）标准。慢性期病人，通过_________治疗四年，自觉症状消失，功能活动改善，好转，病情稳定，生活质量提高，达到缓解标准。

承诺临床治愈，但治疗后只达到显效（控制）标准的，继续为其治疗，治疗费用按60％收取，直至达到承诺标准；承诺临床治愈治疗后只达到缓解（有效）标准的，继续为其治疗，治疗费用按50％收取，直至达到承诺标准。承诺临床治愈而治疗无效的，继续为其治疗，免收治疗费用，直至达到承诺标准。

承诺显效（控制）达到缓解（有效）标准的'，继续为其治疗，治疗费用按50％收取，直至达到承诺标准。承诺显效（控制）而治疗无效的，继续为其治疗，免收治疗费用，直至达到承诺标准。

四、乙方故意隐瞒，虚构病情，达到预期效果后，故意谎称未达到治疗效果的，甲方有权进行调查核实。如经核实为故意隐瞒者，乙方应按治疗费用的两倍赔偿甲方。

五、本协议一式二份，签字后生效。

甲方（盖章）：_________ 乙方（盖章）：_________

代表（签字）：_________ 代表（签字）：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

输液治疗协议书 篇5

甲方：____________________

乙方：____________________

1．甲方必须如实反映病情症状，并对其真实性负责。

2．甲方上述疾病自（乙方）面诊断之日起，甲方自愿接受本院的点阵激光祛痘治疗并按本院设计的.疗程，定期到本院接受祛痘治疗，否则本院将不承担祛痘效果的责任。

3．甲方接受点阵激光祛痘治疗时必须按乙方搭配的修复产品使用。

4．经过乙方专业技术导师辩证，甲方面部色痘属于

________________________________________乙方承诺在设定疗程内根除，面部皮肤恢复到正常状态，达不到承诺全额退款。

5．乙方承诺治愈甲方上述疾病，治疗费用合计________元（包括诊断，治疗，医药费用），该款甲方需在______月_____日付清。

6．治疗前、治疗后现场拍照，甲方签字为证。疗程结束后甲方确认、签字，本协议履行完毕。

7．本协议书一式两份，双方各持一份，签约承诺，法律效应，双方签名后生效。

甲方：________________（签字）

乙方：________________（签字）

日期：_______年_____月______日